最新创伤性硬膜下出血护理查房.ppt

************创伤性硬膜下出血患者基本情况：姓名：年龄：80岁床号：10床住院号：419962婚姻状况：已婚性别：男民族：汉族可靠程度：可靠出生地：病史简介：现病史：患者于3小时前被电动车撞倒致进行性意识障碍，致全身多处疼痛，以头部及左小腿疼痛明显，感恶心，无呕吐，稍胸闷、气紧，无腹痛、腹胀，急诊入我院，急诊CT提示：左颞叶脑挫伤可能性大，建议定期内复查；左侧颞顶枕部硬膜下血肿；蛛网膜下腔出血；右颞部软组织挫伤，双侧上颌窦及筛窦炎；脑内多发腔隙性脑梗塞及脑软化灶；支气管炎并两肺慢性感染性病变；右肺下叶肺挫伤可能性大，请结合临床；肝硬化、脾肿大改变；胆囊炎、胆囊结石；右侧第8肋骨骨折，右侧第9肋骨骨皮质皱褶。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认肝炎、结核等传染病史个人史：经常居留地：江西省上饶市，冶游史：无，吸烟史：无；饮酒史：无；毒品接触史：无；其他：无入院诊断：1.创伤性硬膜下出血2.局灶性大脑挫裂伤体格检查：体温;36.6℃，脉搏：67次/分，呼吸:20次/分，血压：143/76mmHg，身高：平车体重：平车神志嗜睡，发育正常，营养良好，反应欠佳，面色红润，检查合作：欠合作*各项评分压疮风险评分：14分MORSE跌倒风险评分：50分自理能力评分：0分管路滑脱风险评估:11分疼痛评分：4分辅助检查：头、胸、腹：左颞叶脑挫伤可能性大，建议定期内复查；左侧颞顶枕部硬膜下血肿；蛛网膜下腔出血；右颞部软组织挫伤，双侧上颌窦及筛窦炎；脑内多发腔隙性脑梗塞及脑软化灶；支气管炎并两肺慢性感染性病变；右肺下叶肺挫伤可能性大，请结合临床；肝硬化、脾肿大改变；胆囊炎、胆囊结石；右侧第8肋骨骨折，右侧第9肋骨骨皮质皱褶。化验室检查1、按ICU常规特级护理，留置尿管。??2、卧床休息，监测生命体征，密切观察神志瞳孔，测中心静脉压??3、监测血生化，血常规，降钙素原，血气分析等检查断护理诊断护理诊护理诊断护理诊断1、脑组织灌溉异常——与颅脑损伤、颅内压不稳定、脑水肿等有关2、营养失调，低于机体需要量——与摄入不足，机体消耗增多有关3、有皮肤完整性受损的危险——与长期卧床有关4、有便秘的危险-与长期卧床有关*一：脑组织灌溉异常——与颅脑损伤、颅内压不稳定、脑水肿等有关护理目标：维持颅内压稳定1、密切观察患者意识，瞳孔，血压，脉搏，呼吸等生命体征的变化2、吸氧，保持呼吸道通畅3、保持病室内温度舒适，盖被适宜4、抬高床头15°-30°,指导病人卧床休息，以免影响头部血液的供应护理评价：积极补液，病人病情稳定护理问题二、营养失调，低于机体需要量—与摄入不足机体消耗增多有关。护理目标：患者营养状态维持良好1、定期评估患者营养状况：如白蛋白、血糖、电解质等，以便及时调整营养素的供给量。2、肠内外营养、肠蠕动恢复后，给予肠内营养支持，遵医嘱予抑酸药，观察患者有无腹胀，胃潴留，胃液的颜色。当患者肌张力增高或者癫痫发作时，应预防营养液返流所致呕吐、误吸护理评价：患者营养较前改善，白蛋白指标较前上升文本三、有皮肤完整性受损的危险—与长期卧床有关护理目标：患者肢体活动改善。1、保持皮肤清洁干燥，及时更换潮湿床被并擦洗局部皮肤。2、使用气垫床，每两小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。3、促进局部血液循环，经常检查受压部位的皮肤，每日温水擦浴。4、每日进行压疮评分及监控，落实护理措施。5、补充营养，提高皮肤对缺血的耐受性护理评价：患者住院期间未发生压疮。*四：有便秘的危险-与长期卧床有关护理目标：未发生便秘1、饮食中增加纤维素含量，补充足够的水份2、为卧床病人创造良好的排便环境3、教会并督促病人顺肠蠕动方向做腹部按摩4、遵医嘱用缓泻剂和软化剂，必要时可低压灌肠护理评价:患者自行排便一次定义创伤性硬膜下出血相关内容学习************