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XX小学学生心理健康档案（一生一案）
学生自评表
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
联系电话
班级
兴趣特长
既往病史
¨无；?脑炎；¨癫痫；¨心脏病；¨哮喘；¨过敏症；¨肺结核；¨小儿麻痹症；¨曾被医院诊断为精神病?其他
身体健康状况
¨很好；¨良好；¨普通；¨较差；¨很差。若差，请具体描述：
家庭
状况
家庭住址
称谓
姓名
年龄
职业
个性特点
你对他（她）的喜爱程度
喜爱
较喜爱
无所谓
不喜爱
父亲
母亲
父母关系
¨和睦；¨不和；¨分居；¨离异；¨丧偶；¨其他：
家庭气氛
¨和谐；¨普通；¨欠和谐；¨沉闷；¨其他
个人评价
很好
较好
一般
较差
很差
备注
学习
生活
状况
成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考试心理
业余活动
睡眠状况
精神状态（心理倾向）
与老师关系
与同学关系
学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较喜欢
一般
不太喜欢
不喜欢
重大生活事件
序号
时间
事情经过
1
2
是否需要心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解）。
¨是¨否
关注程度评估（心理干预的程度）。
¨一般关注¨重点关注
¨跟踪关注
是否达到心理预警程度
¨是¨否
是否启动危机干预
¨是¨否
帮扶人员：（含学校领导和班主任）
心理教师签字：
帮扶方案：（帮扶方案从班主任、科任教师、学校、家长四个层面来做）
年月日
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