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肝衰竭诊治指南(完整版)

肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。多年来，各国学者对肝衰竭的定

义、病因、分类、分型、诊断和治疗、预后判断等问题不断进行探索。2005年，美国肝病

研究学会(AASLD)发布了《急性肝衰竭处理》[1]的建议书。2006年10月，中华医学会感

染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制订了我

国第一部《肝衰竭诊疗指南》[2]，从定义、诱因、分类、诊断和治疗等方面对肝衰竭进行

了系统而精要的阐述，既与国际接轨，又独具中国特色，诊断分型突出了实用性，指导和

规范了我国肝衰竭的临床诊疗，并于2012年进行了修订，制订了《肝衰竭诊治指南(2012

年版)》[3]。2014年，亚太肝脏研究协会(APASL)对2009年制订的《慢加急性肝衰竭共

识》进行了更新[4]；2017年，欧洲肝病学会(EASL)发布了《急性(暴发性)肝衰竭治疗实践

指南》[5]；美国胃肠病学协会(AGA)发布了《急性肝衰竭的诊断和管理》[6]。根据国内外

最新研究成果，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重

型肝病与人工肝学组再次对我国的《肝衰竭诊治指南(2012年版)》进行更新。

《肝衰竭诊治指南(2018年版)》(简称《指南》)旨在使医生对肝衰竭的诊疗有进一步

了解，并做出较为合理的决策，并非强制性标准。鉴于肝衰竭是由多种病因引起的复杂病

理生理过程，本指南不可能包括或解决肝衰竭诊治中的所有问题。因此，在针对具体病情，

临床医生应参照本《指南》，并充分了解肝衰竭的最佳临床证据和现有的医疗资源，在全面

考虑患者具体病情及其意愿的基础上，制订合理的诊治方案。随着对肝衰竭发病机制及诊

断、治疗研究的逐渐深入，本《指南》将根据最新的临床医学证据不断更新和完善。

本《指南》的制订遵守了循证医学原则，推荐意见所依据的证据共分为3个级别5个

等级(表1)，文中以括号内斜体罗马数字表示。

1肝衰竭的定义和病因

1.1定义

肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严重

障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现

的一组临床症候群。

1.2病因

在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒(尤其是乙型肝炎病毒)，其次是药物及肝毒

性物质(如酒精、化学制剂等)。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。肝衰竭的常见病因

见表2。

2肝衰竭的分类和诊断[7,8,9]

2.1分类

基于病史、起病特点及病情进展速度，肝衰竭可分为四类：急性肝衰竭(Acuteliver

failure,ALF)、亚急性肝衰竭(Subacuteliverfailure,SALF)、慢加急性(亚急性)肝衰竭

[Acute(Subacute)-on-chronicliverfailure,ACLF或SACLF]和慢性肝衰竭(Chronicliver

failure,CLF)，见表3。

2.2组织病理学表现

组织病理学检查在肝衰竭诊断、分类及预后判定上具有重要价值，但由于肝衰竭患者

的凝血功能严重降低，实施肝穿刺具有较高的风险，在临床工作中应特别注意。肝衰竭发

生时(慢性肝衰竭除外)，肝脏组织学可观察到广泛的肝细胞坏死，坏死的部位和范围因病

因和病程的不同而不同。按照坏死的范围程度，可分为大块坏死(坏死范围超过肝实质的

2/3)，亚大块坏死(约占肝实质的1/2～2/3)，融合性坏死(相邻成片的肝细胞坏死)及桥接

坏死(较广泛的融合性坏死并破坏肝实质结构)。在不同病程肝衰竭肝组织中，可观察到一

次性或多次性的新旧不一肝细胞坏死病变。

2.2.1急性肝衰竭

肝细胞呈一次性坏死，可呈大块或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，

肝窦网状支架塌陷或部分塌陷。

2.2.2亚急性肝衰竭

肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶

原纤维沉积；残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。

2.2.3慢加急性(亚急性)肝衰竭

在慢性肝病病理损害的基础上，发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。

2.2.4慢性肝衰竭

弥漫性肝脏纤维化以及异常增生结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。

2.3临床诊断

肝衰竭的临