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建筑节能施工示范样板确认记录
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工程名称
结构类型
层数/面积
施工单（总包）
技术部门负责人
质量部门负责人
分项工程名称
墙体节能
示范样板部位
墙面
示
范
样
板
检
查
记
录
材料：玻化微珠保温砂浆；耐碱破纤维网格布；抗裂砂浆；
工艺：20厚混合砂浆，200mm厚混凝土多孔砖墙；20mm厚玻化微珠保温浆料；4厚耐碱破纤维网格布，抗裂砂浆；
样板实全质量评价：样板工程施工工艺规范，观感良好，同意按此样本进行施工。
附图片：
确认意见
是□/否□同意按此样板进行分项工程施工
验
收
单
位
施工单位
总包：
项目经理：年月日
分包：/
项目经理：/年月日
设计单位：
项目负责人：年月日
监理单位：
总监理工程师:年月日
建设单位：
项目负责人：年月日
注：示范样板检查记录应填写建筑节能使用的材料、施工工艺、样板实体质量的评价，并附图片。确认意见应填写是否同意按此样板进行该分项工程施工。
建筑节能施工示范样板确认记录
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工程名称
结构类型
层数/面积
施工单（总包）
技术部门负责人
质量部门负责人
分项工程名称
门窗节能
示范样板部位
塑钢窗
示
范
样
板
检
查
记
录
材料：硬聚氯乙烯玻璃门窗：5+9+5中空玻璃；中性硅酮密封胶；门窗框与洞口之间采用发泡填充剂堵塞。
工艺：预留洞口；门窗框安装固定；打发泡剂；粉刷；窗扇安装；成品保护。
样板实全质量评价：样板工程施工工艺规范，观感良好，同意按此样本进行施工。
附图片：
确认意见
是□/否□同意按此样板进行分项工程施工
验
收
单
位
施工单位
总包：
项目经理：年月日
分包：/
项目经理：/年月日
设计单位：
项目负责人：年月日
监理单位：
总监理工程师:年月日
建设单位：
项目负责人：年月日
注：示范样板检查记录应填写建筑节能使用的材料、施工工艺、样板实体质量的评价，并附图片。确认意见应填写是否同意按此样板进行该分项工程施工。
建筑节能施工示范样板确认记录
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工程名称
结构类型
层数/面积
施工单（总包）
技术部门负责人
质量部门负责人
分项工程名称
屋面节能
示范样板部位
屋面
示
范
样
板
检
查
记
录
材料：挤塑聚苯泡沫保温板
工艺：结构层；防水层；25mm挤塑聚苯乙烯泡沫塑料板；保护层；屋面瓦。
样板实全质量评价：样板工程施工工艺规范，观感良好，同意按此样本进行施工。
附图片：
确认意见
是□/否□同意按此样板进行分项工程施工
验
收
单
位
施工单位
总包：
项目经理：年月日
分包：/
项目经理：/年月日
设计单位：
项目负责人：年月日
监理单位：
总监理工程师:年月日
建设单位：
项目负责人：年月日
注：示范样板检查记录应填写建筑节能使用的材料、施工工艺、样板实体质量的评价，并附图片。确认意见应填写是否同意按此样板进行该分项工程施工。
节能工程质量隐蔽验收记录
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工程名称
分项工程名称
施工单位
项目经理
分包单位
/
分包项目经理
/
施工标准名称及编号
《建筑节能工程施工质量验收规范》
GB50411-2007
施工图名称及编号
见建施图
隐蔽工程部位
1-3层门窗
隐蔽工程内容及检查记录
1、材料品种、规格、尺寸、质量均符合设计要求；
2、门窗安装的位置、垂直度、密封、五金配件安装等均符合设计要求及施工规范规定。
验收人：
附图片资料
施工单位
检查结论
经检查，符合设计及规范要求，合格。
项目专业质量检查员：
（项目技术负责人）年
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