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计划生育家庭特病扶助申请表模板范本.pdfVIP

计划生育家庭特病扶助申请表模板范本.pdf

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    计划生育家庭特病扶助申请表模板范本

    申请人姓名性别配偶姓名

    出生年月1寸

    结婚时间照片

    身份证号码

    户籍地址

    家庭住址

    收入情况月收入年收入

    生育或收养情况

    生育子女姓名性别年月生

    收养子女姓名性别年月生

    申请社区居委

    理由会意见

    区卫生健

    康局医政

    科意见审核人签名盖章

    街道卫生

    卫生健康

    健康部门

    局意见

    意见

    备注

    申请人签名：电话：日期：

    注：1.此表一式三份，社区居委会、街道卫生健康部门、卫生健康局各存一份。

    2.由其本人向户籍地社区居委会提出申请。

    3.提交申请表时需提交本人特病病历、治疗资料证明，查验原件，留存复印件。

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