护理查房 体格检查.pptx

护理查房：体格检查

REPORTING

目录

查房目的与流程

患者基本信息与病史回顾

体格检查准备与注意事项

生命体征测量与评估

皮肤、淋巴结检查与评估

头、颈、胸、腹检查与评估

四肢、脊柱、神经系统检查与评估

总结与建议

PART

01

查房目的与流程

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准备阶段

提前了解患者的基本情况，准备好查房所需的物品和工具。

按照规定的流程和步骤进行查房，包括生命体征测量、一般情况观察、皮肤淋巴结检查、头颈部检查、胸腹部检查、脊柱四肢检查等。

将查房结果详细记录在护理记录中，包括生命体征、一般情况、皮肤淋巴结、头颈部、胸腹部、脊柱四肢等方面的检查结果。

对查房结果进行分析，找出潜在问题，为后续治疗提供依据。

根据查房结果和分析结果，为患者制定个性化的护理措施。

查房阶段

分析阶段

制定措施阶段

记录阶段

在查房过程中，要保持专业、严谨的态度，认真对待每一个细节。

保持专业态度

注意安全

尊重患者隐私

在查房过程中，要注意患者的安全，避免发生意外事件。

在查房过程中，要尊重患者的隐私，保护患者的个人信息不被泄露。

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02

01

PART

02

患者基本信息与病史回顾

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主诉

咳嗽、咳痰10天，加重2天。

现病史

患者于10天前出现咳嗽、咳痰，伴有发热，体温最高达38.5℃，咳出为黄色粘痰，量中。2天前，症状加重，出现呼吸困难，活动后明显，痰液变为脓性，量多。患者自服抗生素（具体不详），症状未见明显缓解。

既往史

慢性支气管炎病史5年，肺气肿病史3年。

高血压病史10年，糖尿病病史5年，冠心病病史3年。

既往史

父亲有高血压病史、母亲有糖尿病病史。

家族史

PART

03

体格检查准备与注意事项

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确定检查目的和内容

根据患者病情和需求，确定检查的目的和内容，包括需要观察的症状、体征和需要进行的特殊检查等。

在检查过程中，保持专业、认真的态度，不要受到外界干扰。

保持专业态度

在检查过程中，要注意细节，不要遗漏任何可能的异常体征。

注意细节

在检查过程中，要尊重患者的隐私，不要泄露患者个人信息。

尊重患者隐私

在检查后，要及时记录检查结果，包括观察到的症状、体征和特殊检查结果等。

记录检查结果

根据检查结果，进行分析和评估，为患者制定相应的护理措施和建议。

分析检查结果

在检查后，要及时整理用物，包括器械、药品等，以便下次使用。

整理用物

PART

04

生命体征测量与评估

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评估

评估体温是否在正常范围内，如正常值为36-37℃，过高或过低都可能提示存在异常。

测量方法

使用体温计测量体温，通常测量腋下或口腔温度。

注意事项

测量体温前应避免剧烈运动、喝热水或进食，测量时间应足够，通常测量5-10分钟。

使用触摸法或血压计测量脉搏。

测量方法

评估脉搏的频率、节律和强度。正常脉搏频率为60-100次/分，节律规则。

评估

测量脉搏前应保持安静，避免剧烈运动或情绪激动。

注意事项

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注意事项

观察呼吸时应注意患者的姿势和环境，如是否有呼吸困难或呼吸道梗阻的迹象。

01

测量方法

观察患者的呼吸频率、节律和深度。

02

评估

正常呼吸频率为12-20次/分，节律规则，深度适中。

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2

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使用血压计测量血压，通常测量上臂血压。

测量方法

评估收缩压和舒张压是否在正常范围内，正常值为90-140/60-90mmHg。

评估

测量血压前应保持安静，避免剧烈运动或情绪激动。同时，应选择合适的袖带尺寸，确保测量准确。

注意事项

PART

05

皮肤、淋巴结检查与评估

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淋巴结大小

淋巴结质地

淋巴结活动度

淋巴结压痛

01

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04

观察淋巴结的大小是否正常，有无肿大或缩小的情况。

触摸淋巴结的质地是否正常，有无硬结、软化或囊性感等异常表现。

检查淋巴结的活动度是否正常，有无粘连、固定或移动受限等情况。

询问患者淋巴结有无压痛，压痛的程度和范围，以判断淋巴结炎的可能性。

PART

06

头、颈、胸、腹检查与评估

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检查头部是否对称，有无畸形或异常隆起。

观察头部外形

观察头皮颜色、温度、湿度及有无破损、感染等。

头皮检查

观察眼球运动、对光反射及视力情况。

眼睛检查

观察耳部有无畸形、分泌物及听力情况。

耳朵检查

颈部姿势与运动

触摸甲状腺部位，判断有无肿大、结节等异常情况。

甲状腺检查

淋巴结检查

触摸颈部淋巴结，判断有无肿大、压痛等异常情况。

观察颈部是否挺直、有无斜颈等异常姿势。

观察腹部是否对称，有无膨隆、凹陷等异常形态。

腹部形态

轻轻按压腹部，判断有无压痛