中医病历书写格式.docx

中医病历书写格式

一、中医病历书写的基本要求

1、书写要求：

实习生、未取得执业医师证书的医生不能独立上门、急诊处理病人。

实习生、未取得执业医师证书的医生书写的病历须经有执业医师资格的医师审阅、修改、签字后方生效，修改应保持原记录清晰可辩。本人修改、签字用蓝黑墨水，上级医生修改签名用红笔，应在72小时内完成。

门急诊病历即时书写，住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟于患者入院24小时内完成。

首次病程记录应在8小时内完成；记录内容：病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划（具体的检查、中西医治疗措施及中医调护）等。

病危患者据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次（具体到分钟）；病重者，2天一次；病情稳定者，至少3天记一次。

主治医师首次查房于患者入院48小时内完成，科主任或副主任医师以上专业技术职务任职资格医师应在1周内完成首次查房，危重者48小时内，特危重者及时查房。

疑难病例讨论记录由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格医师主持，内容：讨论日期、主持人、参加人员姓名、技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见。

交接班记录，交班记录：交班前由交班医师书写完成；接班记录:接班后24小时内完成（包括交班注意事项或接班诊疗计划等）。

转科记录，转入记录由转入科医师于患者转入后24小时内完成。

阶段小结：患者住院30天内必须有阶段小结，可提前，也可推后1-2天，但不得超过33天；交接班记录、转科记录可代替阶段小结。

凡药物或食物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物或食物。对特殊检查、治疗、手术、实验性诊疗、特殊费用等由患者本人签署知情同意书或其授权人签字。

各种检查单按日期呈叠瓦状粘贴，在报告单左上方标出检查日期及检查项目，如阳性结果须将检查项目用红笔标示。

2、 错字句的处理：

应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法掩盖或去除原来的字迹，注明修改时间，修改人签名。

3、 门急诊病历书写时间要求：

门诊病历：即时书写。

急诊病历：在接诊同时或处置完成后及时书写（具体到分钟）。

危急抢救患者，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等。

4、 书写术语

中文、医学术语、通用的外文缩写、无译文的外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。

医学术语：

中医术语：

《中医临床诊疗术语》、《中医病症分类与代码》、《中医病症诊断疗效标准》、《中医急症诊疗规范》、《中医护理常规与技术操作规程》西医术语：

ICD—10、《病历书写规范》东南唐维新编著。

5、 字词、数字的规范

使用规范汉字，简化字、异体字按《新华字典》为准，不准杜撰。消灭错别字。

词素中的数字一律用汉字，双位以上的数字一律用阿拉伯数字。

如：“发热三天”、“咳嗽12天”

6、 知情同意

特殊检查，特殊治疗，植入物等

输血

7、 特殊检查，特殊治疗

有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；

由于患者体质特殊或者病情危急，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；

⑶临床试验性检查和治疗；

(4)收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

8、 同意书一式二份，医患各执一份

病危通知书、输血治疗知情同意书、特殊治疗、特殊检查、手术同意

书等

9、 门诊医疗活动须征得就医者书面同意后方可进行：

必须本人签字的：终止妊娠、避孕、节育手术、医学美容、输血及其

他特殊检查治疗手术、实验性临床医疗等。

10、 门诊病历格式

主 诉：主要症状（或体征）及持续时间。（W20字）

现病史：本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况

既往史：重要既往史、个人史和过敏史等

体格检查：重要生命体征，与本次疾病相关的阳性体征和有鉴别诊断

意义的阴性体征及中医四诊情况等

辅助检查：

初步诊断：中医诊断：疾病诊断

证候诊断

西医诊断：疾病诊断

诊疗措施：

、中医治疗

XX

X

X法

（1）方剂名称:

X

X

X汤加减

XX10g

X

X

X12gXXX15gXXX10g

XX6g

X

X

X10g XX10g XXX12g

XX3g

X

X

X12gXXX10gXX3g

3剂每日1剂水煎400ml分早晚两次空腹温服

（2） 中成药名称、剂量、用法、时间等

（3） 非药物治疗方法（如针灸、按摩等）

2、 西医诊疗方案：其他检查项目及治疗措施，药物名称、剂量、用

法、时间等

3、 有创检查、操作等

4、 饮食起居宜忌、调护、复诊等

5、 开具诊断证明及休假证明等

医师签全名：XXX

二、门诊病历示例

病 史 录 （1）

病 史 录 （2）

注意：

检查当日出不来，门诊病历