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核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号：核准日期领证人签字联系地址发怔人签字登记文件、证3-1（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理通知编号：受人意审（调核人意理员见签字：查查、实）员称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目床位（牙椅）备注：主年月日医疗机构地址：邮编：联系人：电话：上级主管部门签署意见年月日（章）专业资料整理WOR式附表6-
核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号：核准日期领证人签字联系地址发怔人签字登记文件、证
3-1（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理通知编号：受人意审（调核人意理员见签字：查查、实）员
称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目床位（牙椅）备注：主
年月日医疗机构地址：邮编：联系人：电话：上级主管部门签署意见年月日（章）专业资料整理WOR式附表6-
批准文号：字（）第号
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称
（章）
登记号
（医疗机构代码）
法定代表人
（章）
（主要负责人）
申请日期
年月日
中华人民共和国卫生部制
专业资料整理
年月日医疗机构地址：邮编：联系人：电话：上级主管部门签署意见年月日（章）专业资料整理WOR式附表6-审人意见主管领导意见局长核批签字：签字：签字：年月日年月日年月日专业资料整理WOR式附表6-4（四）
年月日医疗机构地址：邮编：联系人：电话：上级主管部门签署意见年月日（章）专业资料整理WOR式附表6-
审人意见主管领导意见局长核批签字：签字：签字：年月日年月日年月日专业资料整理WOR式附表6-4（四）
称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目床位（牙椅）备注：主
核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号：核准日期领证人签字联系地址发怔人签字登记文件、证
附表6-1
（一）申请变更登记情况
项目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名称
地址
法定代表人
主要负责人
所有制形式
服务对象
服务方式
合计：合计：
注册资金
固定
资金
（万元）
流动
资金
固定
资金
流动
资金
诊疗科目
床位
牙椅
备注
专业资料整理
核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号：核准日期领证人签字联系地址发怔人签字登记文件、证称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目床位（牙椅）备注：主见签字：专业资料整理年月日年月日WOR式附表6-3-2（核准变更登记事项）登记号：核准变更登记事项名WOR式
核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号：核准日期领证人签字联系地址发怔人签字登记文件、证
称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目床位（牙椅）备注：主
见签字：专业资料整理年月日年月日WOR式附表6-3-2（核准变更登记事项）登记号：核准变更登记事项名
附表6-2
（二）提交文件、证件及上级主管部门意见
申请变更登记
提交文件、证件
申请变更
登记理由
法定代表人
（主要负责人）签字：年月日
医疗机构地址：
邮编：
联系人：
电话：
上级主管
部门签署
意见
年月日（章）
专业资料整理
称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目床位（牙椅）备注：主审人意见主管领导意见局长核批签字：签字：签字：年月日年月日年月日专业资料整理WOR式附表6-4（四）3-1（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理通知编号：受人意审（调核人意理员见签字：查查、实）员年月日医疗机构地址：邮编：联系人：电话：上级主管部门签署意见年月日（章）专业资料整理
称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目床位（牙椅）备注：主
审人意见主管领导意见局长核批签字：签字：签字：年月日年月日年月日专业资料整理WOR式附表6-4（四）
3-1（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理通知编号：受人意审（调核人意理员见签字：查查、实）员
年月日医疗机构地址：邮编：联系人：电话：上级主管部门签署意见年月日（章）专业资料整理WOR式附表6-
附表6-3-1
（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理通知编号：
受
人
意
审
（调
核
人
意
理
员
见
签字：
查
查、
实）
员
见
签字：
专业资料整理
年月日
年
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