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内镜下如何处理胃癌及癌前病变主要内容

胃癌癌前病变

1.胃瘜肉

(1)散发性胃上皮瘜肉

内镜下的改变不能用于区分胃瘜肉的组织学分类，因此内镜下发现瘜肉时应进行活检。研究表明，绝大部份胃上皮瘜肉是胃底腺瘜肉(FGPs)或者增生性瘜肉。散发性FGPs可能与长期使用质子泵抑制剂相关，但非家族性腺瘤性瘜肉病(FAP)患者中浮现FGPs时患癌症的风险并不增高。

相反，增生性瘜肉与胃癌发生风险升高相关。在5%-19%的增生性瘜肉患者中可发现异型增生及恶性肿瘤，因此一些国家的指南建议对直径大于0.5-1cm的增生性瘜肉进行切除。大量研究表明，直径大于1cm及蒂状增生性瘜肉为异型增生的风险因素。

此外，腺瘤性瘜肉也有发展位恶性肿瘤的潜能。情况允许时，应对胃腺瘤性瘜肉行内镜下切除，但对术后患者进行随访发现复发率可达到2.6%，且有1.3%的患者浮现胃癌。相对于EMR，内镜粘膜下切除术减少了肿瘤的复发，但增加了其他不良事件的发生率。

在腺瘤性瘜肉切除术后一年后应行内镜检查，随后每3-5年行内镜检查。在HP感染及环境性化生性萎缩性胃炎时可能浮现增生性瘜肉和腺瘤性瘜肉，此时应进行切除。

(2)FAP和Lynch综合征中的胃瘜肉

在FAP个体中胃瘜肉常见，其中最常见的胃瘜肉为FGPs，可见于88%的儿童及成人FAP患者中。腺瘤也可发生于胃FAP患者中，常单发、固定且位于胃窦部。此外，家族瘜肉病综合征的患者常发生与FGP相关的胃腺癌。然而，FAP患者与Lynch综合征中发生胃癌风险的数据在不同国家各不相同，甚至互相矛盾。

2.胃肠上皮化生和异型增生

研究表明，胃肠上皮化生(GIM)患者比正常人群患胃癌的风险高10倍。GIM是一种癌前病变，可能与HP感染、吸烟和高盐饮食相关。英国的两项研究发现，GIM患者中胃癌的发生率高达11%，而内镜监管有助于肿瘤的早期发现及改善生存率。

此外，GIM患者伴发高度异型增生(HGD)时发生癌症的风险显著增高。欧洲近期的一项研究显示若在GIM患者中发现低度的异型增生，在1年内应该重复多次EGD检查并进行活检，当两次连续的内镜及活检检查

未发现异型增生时，可以暂停内镜监管。

HGD可并发侵袭性腺癌，且25%的HGD患者将会在一年内发展为腺癌，因此确诊为HGD的患者应该进行手术或者内镜下切除术。然而，确诊HGD的患者是否必须进行经验性HP治疗仍有争议。

3.恶性贫血

胃腺癌的患者浮现恶性贫血可能与A型萎缩性胃炎相关，研究发现胃腺癌诊断后的第一年时发生恶性贫血的风险最高。然而，对于恶性贫血采用内镜监管是否有益处仍未证实。综合近年的研究，ASGE建议在诊断恶性贫血后，无论伴或者不伴上消化道症状均应进行内镜检查。

4.胃类癌

胃类癌可以分为4型：1型特点为多发、高分化且与A型慢性萎缩性胃炎相关；2型特点为多发、高分化且与卓艾综合症及多发内分泌腺瘤形成相关；3型特点为单发、高分化、散发；4型特点为单发及低分化。

对于胃类癌的内镜评估应当包括类癌的大小、数量和分布。在患者未服用影响胃泌素水平的药物时，抽吸胃液PH值测定和快速血清胃泌素水平检测有助于胃类癌的分级。监管策略包括单独内镜检测、对小型少量肿瘤的

内镜下切除和手术切除。一旦通过内镜诊断了胃类癌，EUS有助于确定侵袭的深度，进而决定是否考虑进行EMR。

1型胃类癌在临床上比较常见，常表现为良性病程。1型胃类癌的5年或者10年生存率与普通人无差别，临床管理包括内镜监测以及内镜下切除。2型胃类癌中男女发生率无差别，在发现疾病时10%-30%的患者已出现了淋巴结转移。

3型胃类癌常在晚期时发现，5年生存率常低于50%。由于淋巴结浸润的发生率高，所有的3型胃类癌应该考虑外科手术切除。惟独当肿瘤很小(1cm)及高分化时，才考虑进行内镜下切除。

4型胃类癌预后较差，诊断后的1年生存率仅50%。对于所有的4型胃类癌，均应该考虑手术治疗。手术或者内镜下切除后应进行内镜监管，一些专家建议最好每1-2年进行内镜检查。

5.胃外科手术后

良性胃或者十二指肠溃疡患者在经历胃部份切除术后，发生胃癌的风险升高。内镜随访研究发现这些手术患者有4%-6%发生了胃癌，且浮现了异型增生到癌症这一过程。此外，研究表明在初次手术后的15-20年后发生胃癌的风险增高。

胃恶