严重多发伤病史介绍.pptx

月总结一般情况姓名：性别：女出生年月：1952-05-03婚姻：已婚出生地：浙江杭州民族：汉职业：农民工作单位：无户口地址：桐庐县合村乡瑶溪村岳山二组18号联系电话院时间：2021-09-01,04:00病史陈述者：患者家属（可靠）主诉：摔伤致多处疼痛10小时现病史：患者10小时前不慎从高处坠落（约6米）致全身多处疼痛，左下肢活动困难，无意识障碍，无恶心呕吐，无四肢抽搐，无大小便失禁，家人发现后送入桐庐人民医院就诊，完善相关检查提示：硬膜下血肿；双肺气胸，左肺、右肺各压缩40%；左胫腓骨骨折；多发肋骨骨折；左股骨骨折；右肩胛骨骨折；左锁骨骨折；脑挫伤。当地医院予补液抗休克等对症支持治疗，输A型新鲜冰冻血浆270ml及红细胞悬液1.50U，行胸腔闭式引流，引流出鲜红色血性液体，为进一步治疗转至我院急诊，入院后患者出现呼吸困难，予气管插管呼吸机辅助呼吸，行胸腹部CT提示肝挫裂伤伴肝IV段活动性出血，腹盆腔内大量积血/积液，脾动脉近脾门处局部瘤样扩张。请胸外科、普外科会诊，拟行“剖腹探查术”，收住急诊ICU。患者有高血压病史10余年，服用药物治疗，具体不详。起病来，神志如上述，精神差，未进食，大便未解，小便正常，体重无明显减轻。否认近28天有出国史，否认28天内云南省瑞丽市、河南省商丘市、上海市松江区、上海市浦东新区川沙新镇、东海镇、祝桥镇、湖北省荆门市、江苏省扬州市去留史，否认近期活禽接触史，否认新冠确诊患者接触史，否认来自疫区有发热、呼吸道症状人员接触史，否认聚集性发病。新型冠状病毒肺炎流行病学阴性，核酸检测阴性、抗体阴性入院。体格检查脉搏：54次/分呼吸：14次/分血压：119/82mmHg体温：33℃镇静镇痛状态，停镇静后GCS4+T+6，经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，颜面部肿胀，可见散在皮下淤血，右前额可见长约6cm伤口，已缝合，少量渗血，头顶部可见2处长约2cm伤口，一处已缝合，少量渗血，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，对光反射迟钝，鼻孔及耳道未见血性液流出，双侧胸前约胸2水平内置胸腔闭式引流，引流出鲜红色血性液体，双肺听诊呼吸稍弱，双肺均可闻及湿性啰音，心脏听诊律齐，心率54次/分，各瓣膜区未闻引流管通畅，及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音1次/分，左大腿可见长约5cm伤口，已缝合，敷料干燥，左小腿可见皮下淤血，左下肢石膏固定，双侧足背动脉搏动可触及，余肢体活动度正常。急诊检查2021-09-0103:18急诊头颅CT：右侧额颞叶脑挫裂伤，蛛血，双侧额部硬膜下积血/液，右侧顶枕部硬膜下/外积血。颅面骨多发骨折，如上述，副鼻窦及左侧乳突内积血/液。右侧额颞部、眶周及颌面部软组织肿胀、积气。2021-09-0103:26急诊腹部CT增强扫描：肝挫裂伤伴肝IV段活动性出血，腹盆腔内大量积血/积液。脾动脉近脾门处局部瘤样扩张。脾静脉期强化见裂隙影，分裂可能大，请复查除外脾挫裂伤。食管、胃肠道壁广泛增厚伴强化减低，提示缺血性改变。2021-09-0103:53急诊左股骨+左胫腓骨X线：左股骨及胫骨骨折外固定后，腓骨显示不清，必要时复查。2021-09-0103:41急诊胸部+肋骨CT：多处损伤。2021-08-31桐庐县第二人民医院左胫腓骨正侧位（DR号：DX123614）左胫腓骨上段骨折。初步诊断一、多发伤：1.颅脑损伤：右侧额颞叶脑挫裂伤，创伤性蛛网膜下腔出血，双侧额部硬膜下积血/液，右侧顶枕部硬膜下/外积血，右侧上颌窦各壁骨折、眼眶壁骨折、额骨骨折、蝶窦壁骨折、筛板骨折、左侧颞骨骨折，右侧下颌骨升支骨折；2.胸部损伤：双肺挫裂伤，双侧血气胸，双侧多发肋骨骨折（右侧1-5肋，左侧1-2肋），双侧锁骨、右侧肩胛骨、胸骨骨折、心肌挫伤；3.腹部损伤：脾破裂、肝挫裂伤、腹盆腔大量积血；4.脊柱损伤：颈2、6、7右侧横突骨折，胸7椎体骨折；5.肢体损伤：左胫骨上段及下段骨折，左腓骨上段骨折、左股骨中段骨折；二、失血性休克，创伤性凝血病；三、急性呼吸衰竭；四、心功能不全；五、高血压病；六、左髋关节置换术后。诊疗计划原发疾病：1、脾破裂、肝挫裂伤：急诊行剖腹探查术+脾切除；2、双侧肺挫伤、血气胸、胸腔积液：行胸腔闭式引流，密切观察呼吸、氧合情况；3、脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血：暂无严重脑水肿，注意复查，警惕再出血；4、创伤性凝血病：申请血小板、血浆，注意复查凝血谱、血常规5、心肌挫伤：患者肌钙蛋白升高，心电图无ST改变；诊疗计划监测项目：1、呼吸系统：患者气管插管呼吸机辅助呼吸，患者肺挫伤严重，伴双侧血气胸，动态监测血气，注意复查胸部CT，警惕血气胸加重可能；2、循环系统：患者失血性休克，补液抗休克，监测血压，CVP，注意容量管控；3、感染：患者多处损伤