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关于新版食口口口生产许可证申请书的填写要求
食品生产许可申请书
5食品 口食品添加剂
口首次口变更 □延续
申请人名称：陕西天菊实业集团有限公司
（签字或盖章）
申请日期：二0一六年八月二十五日
按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。
特此声明。（负责人签字、企业公章）
一、申请人基本情况
申请人名称
陕西天菊实业集团有限公司
法定代表人
（负责人）
张三义
食品生产许可证编号
挂面证书编号：QS610501030010
（变更、延续申请时填写）
营业执照注册号
0027
社会信用代码（身份证号码）5
住所
蒲城县长乐街中段
生产地址
陕西省渭南市蒲城县长乐街中段
联系人
张少利
联系电话
传真
0913---7253885
电子邮件
1140825518qq.
变更事项
备注
二、食品安全管理及专业技术人员
序号
身份证号
职务
文化程度、专业
1
张三义
3
董事长
大专
2
蔡洪涛
2
总经理
大专
3
张少利
6
副总
大专
4
辛雪萍
9
办公室主任
中专
5
范亚茹
x
生产经理
高中
6
李爱云
5
质检部经理
高中
7
马换利
3
生产经理
高中
8
许登峰
0
财务经理
大专
9
党小红
8
销售经理
初中
10
常红茹
4
库房负责人
初中
11
贺宝珠
4
营业员
大专
12
郭冬妮
x
质检员
高中
三、产品信息表
序号
食品、食品添加剂类别
类别编号
类别名称
品种明细
1
食品
0103
挂面
普通、花色挂面
注：具体填写参照《食品分类目录》。
四、食品生产加工场所信息表
序号
生产场点、工艺、工序名称
生产场点、工艺、工序所在地
1
原辅料处理
挂面厂北楼四楼
2
和面
挂面厂北楼四楼
3
熟化
挂面厂北楼三楼
4
压延
挂面厂北楼三楼
5
干燥
挂面厂北楼三楼
6
切断
挂面厂北楼三楼
7
称量
挂面厂北楼一楼
8
包装
挂面厂北楼一楼
注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。
食品生产主要设备、设施清单
设备、设施
序号
名称
规格/型号
数量
1
盐水混合器
Y90LI--4
2
2
调粉双抽和面机
HWJ----150
2
3
熟化机
SLJ---1600
1
4
复合扎片机
MT8--830
1
5
离心通风机
4---72---6A
1
检验仪器
序号
检验仪器名称
精度等级
数量
1
恒温干燥箱
±1r
1
2
架盘天平
0.1g
1
3
分析天平
0.1mg
1
4
数显卡尺
0.001mm
1
5钢直尺 1
1mm
食品安全管理制度清单
序号
管理制度名称
文本编号
1
进货查验记录管理制度
Q/IJJI-QM-20I0
2
生产过程控制管理制度
Q/IJJI-QM-20I0
3
出场检验记录管理制度
Q/IJJI-QM-20I0
4
食品安全自查管理制度
Q/TJJT-QM-2010
5
从业人员健康管理制度
Q/TJJT-QM-2010
6
不安全食品召回管理制度
Q/IJJI-QM-20I0
7
食品安全事故处置管理制度
Q/IJJI-QM-20I0
8
其他制度
Q/IJJI-QM-20I0
食品生产许可其他申请材料清单
根据《食品生产许可管理办法》，申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下：
营业执照复印件；
食品生产加工场所及其周围环境平面图；
食品生产加工场所各功能区间布局平面图；
工艺设备布局图；
食品生产工艺流程图；
食品生产主要设备、设施清单；
保证食品安全的规章制度清单；
其他材料。
（法律法规规定需要提供的材料；
食品、食品添加剂生产许可流程登记表）
食品、食品添加剂生产许可流程登记表
申请人名称：陕西天菊实业集团有限公司
生产地址：蒲城县长乐街中段
联系方式;
序
号
项目（事项）
签字
项目（事项）
签字
项目（事项）
签字
1
生产许可申请
受理部门
申请受理日期
申请受理人
签字
2
现场核查
组织部门
名称
申请材料
接收日期
申请材料
接收人签字
3
核查组长
申请材料
接收日期
申请材料
接收人签字
4
实施核查日期
核查结论
核查组长签字
5
现场核查
组织部门
名称
现场核查组织部门接收审查材料日期
审查材料
接收人签字
6
现场核查组织部门签署审核文件日期
许可机关接收现场核查组织部门签署的审核文件及审查材料日期
许可机关接收审查组织部门签署审核文件及材料签收人签字
7
许可机关
作出准予（或者不准予）食品生产许可决定日期
许可证书或不予许可决定书发送
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