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高处作业工作票
编号:
申
请
栏
作业部门
现场监护人
作业名称
作业级别
□一级（2-5m）□二级（5-15m）
口三级（15-30m）口特级（30m以上）
作业时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时分
作业地点
作业人员
涉及的其他特殊作业
危害辨识
风险分析
控制措施
确认
1
局血压、低血压和年老体弱、疲劳过度、视力不佳及酒后人员等人员易出现事故
作业人员身体条件符合要求
2
劳保穿戴不规范容易出现打滑、刮蹭等
作业人员劳保穿戴应符合要求，脚手架作业应穿软底鞋。
3
作业前安全交底不到位，作业人员对危险因素不了解导致事故发生。
进行高处作业审批，组织人员进行作业前的安全交底。
4
高处作业无防坠落措施，发生坠落事故
高处作业应采取脚手架口，安全围栏口，安全带口等防坠落措施
5
未正确使用安全帽、安全带等劳保用品，无法保证出现事故时员工安全。
作业人员佩戴好安全帽、安全带、安全绳等劳保用品
6
可能出现工具等其他材料高空落物砸伤下方人员。
作业地面下方设警戒区及警示标志口；作业人员携带工具袋口；无法避免垂直分层作业时中间有隔离措施口。
7
脚手架搭设不规范可能出现垮塌。
脚手架板须与架管连接牢固，不能滑动脚手架搭设应符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》安全要求并验收合格；搭设人员应持证作也。
8
在建构筑物的非承重顶面上作业可能出现垮塌、高空坠落事故
在非承重物上作业应搭设牢固承重板口，刷挂安全绳口。
9
梯子等工器具缺陷引发事故
作业前检查梯子等工器具完好，符合安全要求。
10
夜间高空作业照明不足，容易引发高空坠落事故
原则上不准夜间从事高空作业，如必须进行夜间高空作业时应照明充足，安装临时行灯、防爆灯。
11
恶劣天气高空作业易发生坠落事故
遇恶劣天气禁止高空作业
12
高空作业与地面联络不畅，可能引发事故
高空作业配有对讲机等通讯工具
13
其他风险及控制措施（另附页）
作业安全2
6件及措施确认审批
作业部门安全员审批
作业部门负责人审批
安全监督管理部审批
公司分管领导审批
确认所有人员已撤离、工具已清点无遗漏、现场已清理、安全装置已恢复。
完工验收
月日时分
作业负责人
设备负责人
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