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2007年欧洲uansemi指南解读 1 南南患者就诊后如何进行危险分层 2007年，欧洲国家安全指数（2007年欧洲指南）对初步评估相对较少，主要解释了患者在治疗后如何实施危险等级。2007年指南比较2002年指南不仅强调对ACS进行危险分层, 而且更强调临床对ACS患者的初步识别。 1.1 症状性cad的预防 2002年指南和2007年欧洲指南均未述及对ACS患者的初步识别, 这一点正是2007年指南的特色, 它强调了基层临床医疗实践中, 早期识别CAD危险因素的重要性并进行治疗。明确指出:①基层医师应当定期 (每3~5年) 评估所有患者是否存在CAD危险因素情况以及对这些危险因素的治疗状况 (C级证据) 。②根据2002年《美国国家成人胆固醇教育计划》对所有具有2个主要危险因素的患者, 均应计算10年发生症状性CAD的风险, 确定采用一级预防的具体策略 (B级证据) 。③应当识别有明确CAD的患者, 给予CAD二级预防, 并且对有CAD等危症 (如其他血管床动脉粥样硬化、糖尿病、慢性肾病或根据Framingham公式计算10年风险20%) 的患者, 应同CAD患者一样接受危险因素的强化治疗 (A级证据) 。 1.2 患者临床表现及应对措施 调查发现患者发生UA/NSTEMI后平均2小时后才到医院就诊, 其原因为患者不能识别ACS症状。因此, 2007年指南强调了教育患者识别ACS症状的重要性。它充分发挥了患者自己识别ACS症状的主观能动性, 对ACS早期症状的识别, 可进一步缩短了ACS患者发病到就诊的时间, 患者能更及时地得以救治, 改善了预后。这也是2002年指南和2007年欧洲指南中所未提及的。 1.2.1医疗机构应当向具有CAD或者CAD危险因素的患者、患者家属或其他看护者宣教以下有关ACS的内容: · 患者可能发生心肌梗死的风险 (C级证据) 。 · 识别ACS症状的方法 (C级证据) 。 · 建议如果5分钟后症状没有缓解或加重, 尽管感到对这些症状有不确定性并且担心将来会因为无急性疾病而呼叫急救车感到尴尬, 仍建议呼叫急救系统 (C级证据) 。 · 制定对急性心脏事件迅速识别和作出反应的计划, 包括联系医疗急救系统的电话号码 (C级证据) 。 1.2.2 建议对患者采取指导性措施与其他指南不同, 2007年指南对患者提供了及时采取措施的建议。例如在患者发生胸痛后, 建议按照流程图服用硝酸甘油或者呼叫急救系统, 即对于胸部不适含服硝酸甘油后5分钟症状仍不缓解的患者, 建议在含服下一个剂量硝酸甘油之前与医疗急救系统联系。慢性稳定型心绞痛的患者如果含服首剂硝酸甘油症状明显改善, 则可以最多含服3个剂量的硝酸甘油, 每次间隔5分钟。如果症状没有改善, 则应当与医疗急救系统联系。另外, 提出了呼叫急救系统的同时, 若没有禁忌应当嚼服阿司匹林162~325mg (C级证据) 。 1.2.3 院前ACS进行评估主要指的是院前患者电话联系医疗机构和急救系统对患者的评估。同2002年相似, 2007年指南也推荐患者不应只是通过电话进行评估, 应由医师评估 (C级证据) 。所不同的是, 2007年指南提出应教育患者一旦有ACS症状, 应当呼叫急救系统, 应乘急救车而不是由亲戚朋友送到医院 (B级证据) 。 1.2.4 进行危险分层对具有ACS症状的患者进行危险分层是2002年指南、2007年指南和2007年欧洲指南的共同特点。均强调了根据症状、体检、心电图 (就诊10分钟内完成第1份心电图) 、心肌坏死标志物等不同方面进行危险分层。 1.32 患者心电图的要求及评估 1.3.1与2002年指南不同, 2007年不再应用1976年就被美国心脏病协会 (AHA) 采用的心绞痛加拿大分级 (CCS) 。而与2007年欧洲指南相同, 提出了Grace危险评分方法、TIMI危险评分方法、PRUSUIT危险评分三种危险评估方法;但又有不同, 2007年欧洲指南明确推荐应用Grace评分方法, 而2007年指南对这3种方法没有限制。 1.3.2 心电图的要求2007年指南对心电图提出了新的要求:①若首份心电图没有诊断意义但临床高度怀疑ACS, 应当连续做心电图检查 (每15~30分钟1次) , 以期发现ST段变化。②对于最初心电图不具有诊断意义或为了排除左回旋支闭塞导致的心肌梗死, 需要加做V7~V9导联心电图。 1.3.3 采用不同生化标志物进行评估①2002年指南中应用心肌坏死标志物是肌酸激酶同工酶 (CK-MB) , 并同时应用C-反应蛋白来辅助诊断ACS。2007年欧洲指南除了建议应用肌钙蛋白外, 其他建议的标志物有BNP/NT-BNP、hs-CRP、GFR/CrCI/cystatin C。2007年指南重点推荐应用肌钙蛋白, 同时