护理查房-呼吸衰竭护理查房（68页）.pptx

呼吸衰竭护理查房 呼吸内科 孙圣静 2016.5 病例汇报——刘萌萌 护理问题——于敏 气道管理——于敏 胃管 、尿管护理——许丽萍 VAP的预防——孙圣静 跌倒坠床评分—— 马雯 病例汇报 刘萌萌 床号： 9床 姓名： 杨永智 年龄： 80岁 住院号： 358534 生命体征： T： 36.5℃ P： 86次/分 R： 8次/分 BP： 135/78mmHg 现病史： 患者因咳嗽咳痰伴憋喘4个月 ， 于2016年 3月21日以呼吸衰竭 、肺部感染收入院 ， 查体： 老 年男性 ， 精神差 ， 神志恍惚 ， 呼吸机辅助呼吸 ， 被 动体位 ， 四 肢肌力查体不合作 ， 疼痛刺激右侧肢体可屈曲 ， 左 侧肢体无反应。 既往史： 高血压病史30年； 脑出血 、脑梗死病史 20年 ， 遗留肢体活动 障碍； 气管切开术后及呼吸机辅助呼吸3月余； 辅助检查： 2016.4.5 胸片示慢性支气管炎； 2016.3.20 痰培养示阴沟肠杆菌 对氧氟沙星 、左 氧氟沙星 、 哌拉西林/他唑巴坦 、亚胺培南 、美罗 培南敏感； 2016.3.24痰培养示 肺炎克雷伯菌 对复方新诺明 敏感； 2016.4.27痰培养示 肺炎克雷伯菌 对哌拉西林/他 唑巴坦 、亚胺培南 、头孢吡肟敏感； 2016.5. 13痰培养示嗜麦芽寡养单胞菌对复方新诺 明敏感； 患者入院后执行内科I级护理 ， 呼吸机辅助呼吸 ， 留 置胃管 、尿管 ， 给予抗炎 、祛痰等药物对症支持治 疗 。 患者长期留置尿管3月余 ， 于5.6号患者尿管尿 液未引出 ， 请泌尿肛肠科会诊 ， 给予更换F18三腔 导尿管 ， 并给予间断膀胱冲洗。 护理问题 、气道管理 于敏 1.有呛咳、 窒息的危险 与呼吸道分泌道阻塞有关 2.清理呼吸道低效 与不能自行排痰和长期卧床致痰液淤 积有关 3.营养失调 ， 低于机体需要量 与病人消化功能差有关 4.皮肤完整性受损 与血液循环不良及长期卧床有关 5.有感染的危险 与气管切开屏障破坏及机体抵抗力差有 关 6. 自理缺陷 与意识障碍有关 7.脱管的危险 8 . 呼吸机依赖 护理措施： 1 、严密监测生命体征及意识瞳孔的变化 ， 作好记 录 ， 出现异常 ， 及时处理。 2 、备好吸引器 ， 及时吸出呼吸道分泌物 ， 保持呼 吸道通畅 3、取侧卧位或平卧头侧位 ， 抬高床头15-30度 4 、使用鼻饲流质饮食 ， 进食前要先证实胃管在 胃内后方可注入食物 。鼻饲时抬高床头30-45度 , 防止返流； 鼻饲后30分钟暂缓吸痰 、翻身和拍 背。 清理呼吸道低效 与不能自行排痰和长期卧床致痰 液淤积有关 1、保持室内空气新鲜 ， 每日开窗通风3次 ， 消毒 病室1次 ， 每次60分钟。 2、定时协助病人翻身拍背排痰 ， 及时给予吸痰 , 吸痰时严格执行无菌操作和手卫生 ， 口腔护理 每日2次。 3、观察患者有无缺氧症状 ， 如口唇发紫、氧饱 和度下降 护理措施： 1 、给予鼻饲流质饮食 ， 输注营养液严格控制速度 ， 用胃 管注食。 2 、病人出现腹胀、腹泻、 胃肠道出血症状 ， 及时报告医 生处理 ， 若无异常 ， 即逐渐增加饮食次数及量。 3 、根据患者的年龄、体重、疾病特点计算出24h所需热量 , 保证胃肠营养的热卡供给。 4 、保持输液及静脉营养的通畅。 护理措施： 1 、评估病人营养状况、皮肤情况。 2 、定时改变病人体位 ， 骨隆突部垫棉枕 ， 保持床铺干燥 、平整 、无渣屑,气垫床。 3 、及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被 ， 并及时抹洗局部 。 4 、为病人擦澡时 ， 水温在50 °C左右 ， 禁止为病人使用 电力加热设施 ， 避免用力擦、搓 ， 勤剪指甲 ， 防止自伤. 5 、加强饮食护理 ， 改善营养状况 ， 增强机体抵抗力。 有感染的危险 与气管切开屏障破坏及机体抵抗力差 有关 护理措施： 1 、 向家属讲解发生感染的危险因素。 2 、保持气管切开处伤口敷料清洁干燥 ， 如有污染 ， 应立 即更换 ， 严格无菌操作 ， 并仔细观察伤口情况。 3 、按时翻身拍背 ， 清除呼吸道分泌物 ， 保持呼吸道通畅 。保持吸引无菌操作 ， 及时更换吸引管 ， 吸引 用的生理 盐水定期更换 ， 一般24小时更换一次。 5 、遵医嘱应用抗生素 ， 预防感染及观察病人有无感染征 象 ， 严密观察体温、痰量、色 6 、各项操作严格执行手卫生 ， 进病房必须戴口罩 ， 接触 病人必须戴手套 ， 严格限制探视 ， 防交叉感染。 护理措施： 1、评估病人自理缺陷的程度。