放射科CTDR检查申请单.doc

三甲服务县级收费扶危济困 三甲服务 县级收费 扶危济困 CT 号 DR 号 住院号 门诊号 放射科CT/DR检查申请单 姓名 性别 年龄 科室 病室 联系人及通讯地址 电话 送检医院 药物过敏史 主诉病史及临床症状和体征： 其他影像学化验检查： 临床诊断： 检查部位及目的要求： 申请医生： 注：孕妇慎选X线检查 CT或DR检查病人须知 1. 请在X线检查申请单上详实填写姓名、性别、年龄、联系电话和住址，以便及时与您取得联系。 2. 下列情况者必须于检查前告知工作人员（1）有药物过敏史，心、肝、肾功不全；甲状腺功能亢进及有手术史者。（2）已怀孕或有可能怀孕者。 检查前务必除去检查部位的高密度或金属物品。如：头颅、五官检查中的发 夹、耳环、胸部检查中的项链、领带夹、金属饰物、女性胸罩钩及上衣口袋中的金属物品、腹部检查中的皮带、手机、钥匙等并妥善保管好贵重物品。 检查过程中切勿移动身体，并配合医生的口令做好吸气和闭气的动作。 如遇机器故障需改期者，敬请谅解。 请病人家属陪同前来做检查。危重病人需有关医护人员陪护。 腹、盆部及腰椎检查患者前3天不要服用含金属的药物，胃肠造影检查后7 天内不宜做腹部及腰椎检查，请合理安排检查顺序。 X线机房内有X线辐射，无关人员及小儿请勿进入。 检查时请务必带上以往的X线片、CT、MRI、超声等检查资料，并向医生提供全面详实的病史。