脑卒中后吞咽障碍患者进食护理(2023年中华护理学会团体标准).pptx

脑卒中后吞咽障碍患者进食护理（2023年中华护理学会团体标准） CONTENTS目录2/缩略语3/基本要求4/吞咽功能筛查与评估5/进食途径选择6/进食护理1/术语和定义 术语和定义PART01 脑卒中后吞咽障碍脑卒中引起的吞咽相关中枢部位或神经受损，使吞咽的一个或多个阶段损伤而导致一系列进食困难症状出现的一组临床综合征。术语和定义 治疗性经口进食通过改变进食环境、体位、食物形态、食团入口位置、食团性质、一口量和进食速度等措施，帮助患者安全、有效地经口摄取足够的食物，以满足机体营养需求、训练吞咽功能的一种进食方法。术语和定义 间歇经口至食管管饲法进食前将营养管经口插入食管中下段，根据患者营养状况注入水、食物、药物后随即拔出营养管的一种间歇性进食代偿手段。术语和定义 缩略语PART02 GCS：格拉斯哥昏迷评分（GlasgowComaScale）项目条目评分睁眼反应自发性睁眼4声音刺激睁眼3刺痛刺激睁眼2任何刺激均无睁眼反应1语言反应对人物、时间、地点等定向问题清楚5对话混淆不清，不能正确回答人物、时间、地点等定向问题4言语不流利，但字意可辨3言语模糊不清，字意难辨2任何刺激均无语言反应1运动反应可按指令动作6能确定疼痛部位5对疼痛刺激有肢体退缩反应4疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直）3疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直）2疼痛刺激时无反应1注：总分15分为意识清楚，12～14分为轻度意识障碍，9～11分为中度意识障碍，3～8分为重度意识障碍（昏迷） MWST：改良洼田饮水试验1.试验方法嘱患者取端坐位或半坐卧位，先让患者分别单次喝下1ml、3ml、5ml水，如无问题，再让患者像平常一样自行饮下30ml温水，观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状态。2.结果判定正常Ⅰ级Ⅰa 5s内能顺利地一次将水咽下可疑 Ⅰb 5s以上一次喝完无呛咳Ⅱ级分两次喝完，无呛咳异常 Ⅲ级一次喝完，有呛咳Ⅳ级两次以上喝完，有呛咳Ⅴ级多次发生呛咳，不能将水喝完 VVST-CV：改良容积-黏度吞咽测试1.测试流程 VVST-CV：改良容积-黏度吞咽测试C.2 测试结果记录表VVST-CV不同稠度中稠低稠高稠水不同容积3ml5ml10ml3ml5ml10ml3ml5ml10ml3ml5ml10ml 安全性受损指标咳嗽 音质改变 血氧饱和度下降 有效性受损指标唇部闭合不全 口腔残留 分次吞咽 咽部残留 注：按照测试流程进行测试，伴有相应指标表现，则标“+” ；不伴有相应表现，则标“-”；未进行该项检测，则标“/” VVST-CV：改良容积-黏度吞咽测试C.3 结果判定 说明患者存在口咽性吞咽障碍，患者可能已经发生误吸 说明患者存在口咽性吞咽障碍 说明 VVST-CV 测试结果为阴性；伴安全性受损伴有效性受损，不伴安全性受损不伴安全性/有效性受损： 基本要求PART 03 基本要求01应根据筛查和评估结果，为吞咽障碍患者制订个体化的进食方案。02每周应至少进行两次吞咽功能筛查与评估，并根据评估结果及时调整进食途径。03患者发生神经功能变化时，应随时进行吞咽功能筛查与评估。基本要求 吞咽功能筛查与评估PART 04 1.吞咽功能筛查01 应采用格拉斯哥评分判断患者的意识状态。02中、重度意识障碍患者， 无需进行吞咽功能筛查，应给予留置鼻胃管或鼻肠管。03意识清楚、轻度意识障碍、能主动配合的患者， 应在脑卒中发病后初次经口进食、水或服药之前采用改良洼田饮水试验进行吞咽功能筛查。 吞咽功能评估01改良洼田饮水试验筛查结果为正常者，应给予正常经口进食。02改良洼田饮水试验筛查结果为可疑或异常者， 宜采用改良容积-黏度吞咽测试评估患者进食液体食物的黏稠度和一口量。03有条件者可通过视频吞咽造影检查（VFSS）或纤维电子喉内窥镜检查（FEES）进一步评估吞咽功能。 进食途径选择PART 05 进食途径选择改良容积-黏度吞咽测试（VVST-CV）评估无安全性受损、伴或不伴有效性受损的患者，宜选择治疗性经口进食。 进食途径选择主动配合、但改良容积-黏度吞咽测试（VVST-CV）评估中存在安全性受损（伴/不伴有效性受损）、或经口进食不能达到目标营养量的60%的患者， 宜选择间歇经口至食管管饲法。 进食途径选择 不能主动配合、不耐受间歇经口至食管管饲的患者， 宜选择留置胃管或鼻肠管 进食护理PART 06 进食护理-治疗性经口进食患者的护理进食前应做好下列准备：—创造安静的进食环境，避免不必要的治疗或分散注意力的行为；—协助患者取坐位或半卧位， 偏瘫患者应取健侧卧位， 头颈部稍前屈，用枕头垫起偏瘫侧肩部； —选用柄长、口