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住 院 病 案 首 页 医疗付款方式 1 第 1 次住院 病案号 姓名 性别 1.男2.女 出生 1931 年 12 月 2 日 年龄 78 岁 婚姻 1未.2.已3.离4.丧 职业 出生地 民族 汉族 国籍 中国 身份证号 工作单位及地址 电话 邮政编码 户口地址 邮政编码 联系人姓名 关系 地址 电话 入院日期 2008年11月 入院科别 病室 转科科别 -- 出院日期 2008年11月 出院科别 病室 实际住院 天 门(急)诊诊断 入院时情况 1.危2.急3.一般 入院诊断 入院后确诊日期 年月日 出院诊断 出院情况 ICD-10 1.治愈 2.好转 3.未愈 4.死亡 5.其他 主要诊断 √ 其他诊断 医院感染名称 -- 病理诊断 -- 损伤、中毒的外部因素 -- 药物过敏 HbsAg HCV-Ab HIV-Ab 0.未做1.阴性2.阳性 诊断符合情况 门诊与出院 入院与出院 术前与术后 临床与病理 放射与病理 0.未做1.符合2.不符合3.不肯定 抢救 -- 次 成功 -- 次 科主任 主(副主)任医师 主治医师 住院医师 进修医师 -- 研究生实习医师 -- 实习医师 编码员 病案质量 1.甲2.乙3.丙 质控医师 质控护士 日期 年月日 手术、操作编码 手术、操作日期 手术、操作名称 手术、操作医师 麻醉方式 切口愈合等级 麻醉医师 术者 Ⅰ助 Ⅱ助 住院总费用(元) 床费 护理费 西药 中成药 中草药 放射 化验 输氧 输血 诊疗 手术 接生 检查 麻醉费 婴儿费 陪床费 其他 尸检 1.是2.否 手术、治疗、检查、诊断为本院第一例 1.是 2.否 随诊 1.是 2.否 随诊期限 周 月 年 示教病例 1.是 2.否 血型 1.A 2.B 3.AB 4.O 5.其它 Rh 1.阴2.阳 输血反应 1.有 2.无 输血品种 1.红细胞 单位 2.血小板 袋 3.血浆 ml 4.全血 ml 5.其它 ml 说明：医疗付款方式 1.社会基本医疗保险（补充保险、特大病保险） 2.公费医疗 3.大病统筹 4.商业保险 5.自费医疗 6.其它 7. 农合疗 8.小儿城镇医保 住院费用总计 凡可由计算机提供住院费用清单的，住院首页可不填 住 院 病 历 续 页 姓名 性别 年龄 岁 床号 住院号 PAGE 神 经 内 科 入 院 记 录 住院号 姓名 性别 年龄 岁 出生 年 月 日 婚姻状况 职业 出生地 省(市) 县 民族 国籍 身份证号 工作单位及地址 电话 邮编 户口地址 邮编 入院日期时间 联系人 关系 地址 电话 病历书写日期 病史叙述者：患者本人 可靠程度：可靠 主诉： 现病史： 既往史：（有无急慢性传染病史、心脑血管病史、糖尿病病史、手术外伤史、药物过敏史及类似疾病病史） 个人史：（烟酒嗜好史、婚姻状况及子女健康情况） 家族史：（有无遗传性疾病史及类似病史） 一 般 体 格 检 查 体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 / mmHg 体重 kg，身高 cm 病容： 体形： 发育： 营养： 皮肤粘膜 头部 形状 头围 视 触 叩 听 眼 耳 鼻 口 齿 颈部 抵抗 甲状腺 淋巴结 血管杂音 胸部 心脏 肺脏 腹部 脊柱四肢 畸形 震痛 压痛 运动限制 皮肤 皮下结节 血管痣 色素沉着 脑膜刺激征 Kernig征 Brudzinski征 其他： 神 经 系 统 检 查 一、高级神经功能 意识： GSC评分： 智能：理解力： 记忆： 计算力： 定向力： 判断力： MMSE评分： 语言：构音障碍： 失语：口语表达： 听理解： 复述： 命名： 阅读： 书写： 失认： 失用： 精神状态： 二、颅神经 = 1 \* ROMAN I．嗅：嗅觉： 左 右 幻嗅：无、