房颤药物二课件.pptx

房颤的药物治疗 心二科 方明 流行病学资料 v房颤在发达国家的总发病率为1.5%-2%， v我国现存在房颤病人约900万 v65岁以上人群发病率可达5.9% v75岁以上人群甚至已经达到10% v根据最新研究房颤证实是临床上最常见的心 律失常之一。男性高于女性，房颤患者发生 卒中与充血性心力衰竭的风险分别是正常人 群的5倍与3倍，给现代社会带来了医疗、社 会、经济等一系列挑战。 v心房颤动(简称房颤)，是最常见的心律失 常疾病之一。房颤发作时，心房各部位呈现 一种快速而紊乱的颤动，每分钟可达500次左 右。由于心房无法进行正常、规则的收缩与 舒张活动，心室跳动也变得快慢不一，心率 快时达130-160次/分，慢时50次/分，极不规 整 房颤分类 v既往临床上常采用“3P”分类法， v ①阵发性房颤(Paroxysmal atrial fibrillation) ； v ②持续性房颤(Persistent atrial fibrillation)； v ③永久性房颤(Pemanent atrial fibrillation)。 测卒中风险。 危险因素 CHADS2 CHA2DS2-VASc 慢性心衰/左心功能障碍 1 1 高血压(H) 1 1 年龄>75岁(A) 1 1 糖尿病(M) 1 2 卒中/TIA/血栓栓塞史(S) 2 1 血管疾病(V) 1 年龄65–74岁(A) 新 1 性别(女性) (Sc) 1 总分 6 9 使用CHA2DS2-VASc 而不是CHADS2 积分系统来预 老 v 20%的脑卒中由AF引起，一旦发生脑卒中，患者多 会死亡或伤残，因此抗凝治疗非常重要。 v 非瓣膜病房颤 每年发生脑卒中率5%，比一般人群高5倍 v 瓣膜病房颤 每年发生脑卒中率比无瓣膜病及房颤高17倍 抗栓治疗的重要性 v在积分≥3分时提示“高危”，出血高危患者无 论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎， 并在开始抗栓治疗之后定期复查； ESC2010房颤治疗指南建议： v ①除了低危患者或存在禁忌证者，所有房颤患者均 应行抗栓治疗。 v ②无危险因素的患者(孤立性房颤，无任何危险因 素)，可不进行抗栓治疗。 v ③对拒绝服用口服抗凝药物或有禁忌者，可联用阿 司匹林(75-100mg)和氯吡格雷(75mg)替代。 v ④房颤患者开始抗栓治疗之前应进行出血风险评估。 对出血风险高者无论接受华法林还是阿司匹林，均 应谨慎。 v2012年欧洲心脏病学会(ESC)在房颤管理 指南中建议： CHA2DS2-VASc评分≥2分者需 口服抗凝药物；评分为1分者口服抗凝药物或 阿司匹林均可，但优先推荐前者；评分为0分 者，可服用阿司匹林或不予抗栓治疗，且后 者优先。 v 除非有禁忌症，对有脑卒中高危因素的患者，应长 期口服抗凝药物，并调整剂量，使INR在2到3之间 不建议阿司匹林与华法林联合应用，因其抗凝作用 并不优于单独应用华法林，而出血的危险却明显增 加 v华法林治疗可使房颤患者发生卒中的相对危 险度降低64％，每年发生卒中的绝对风险降 低2.7％。 作用机制 u华法林通过抑制维生素K环氧化物还原酶，阻 止维生素K还原形式KH2的形成。 uKH2通过对维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、 Ⅸ、 Ⅹ氨基末端谷氨酸残基的γ －羧化作用， 使其具有生物活性，促进凝血因子结合于磷 脂表面，加速凝血过程。 u除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调 制素C和S的羧化作用。 u健康人口服90分钟后血浆浓度达高峰。 u华法林半衰期为36-42小时 u华法林几乎完全通过肝脏代谢，代谢产物具 有微弱的抗凝作用；主要通过肾脏排除 v虽然华法林抗凝治疗是临床标准治疗，但也 存在一定问题。 v那华法林治疗房颤都有哪些平时和临床需要 注意的呢？ 影响药物因素 u消胆胺等药物通过减少华法林胃肠道吸收、 干扰其代谢清除影响药效学。 u催眠药、利福平等可以提高肝内酶类活性， 加快华法林代谢。 u雌激素和口服避孕药可使血中凝血因子含量 增加。 v增强华法林抗凝作用的常用药物主要包括： 抗血小板药，非甾体类抗炎药, 奎尼丁，水合 氯醛，氯霉素，丙咪嗪，西咪替丁等。一些 广谱抗菌素可因减少维生素K的合成而增强华 法林的作用。 v减弱华法林抗凝作用的常用药物包括：苯巴 比妥，苯妥英钠，维生素K，雌激素，制酸剂， 缓泻剂，利福平，氯噻酮，螺内酯等。 饮食(二) v一些中药(如丹参、人参、当归、银杏等) 可对华法林的抗凝作用产生明显影响，故同 时接受中药治疗时亦应加强监测。一些食物 (如葡萄柚、芒果、大蒜、生姜、洋葱、海 带、花菜、甘蓝、胡萝卜等)也可增强或减 弱华法林的抗凝作用，在用药过程中也需予 以注意 疾病状态 u肝功能异常(包括心源性肝损害)凝血因子 合成减少，华