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1 塞的完整版课件 肺栓 2 一、概述 (一)流行病学情况 • 美国的发病率约305/10万，发病以50~60岁 最高，每年患病人数超过65万。 • 每年有近10万人死于肺栓塞，是全美第3位 的死亡原因。 • 病死率达33％~38％，其中10％的患者于发 病后1h内死亡，另有20％的患者在随后的病 程中死亡。 • 及时诊断，90％以上的患者可得以存活。 • 北京安贞医院85年~ 99年确诊肺栓塞149例， 其中95年以后诊断病例是以往10年的4倍。 • 病死率由42.0%降至9.0%。 • 误诊、漏诊率为57.7%。 4 (二) 肺栓塞的名词与定义 1. 肺栓塞 (Pulmonary Embolism，PE) ：是 以各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一 组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓 塞症、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓 塞等。 2. 肺血栓栓塞症 (Pulmonary Thrombo- embolism，PTE) ：为来自静脉系统或右 心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病， 以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病 理生理特征。 PTE为PE的最常见类型， 占PE中的 绝大多数，通常所称PE即指PTE。 引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形 成 (deep venous thrombosis， DVT) 。PTE常 为DVT的并发症。 7 3. 肺梗死 (Pulmonary Infarction，PI) ：是指 肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流 受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死。 肺栓塞接踵发生肺梗塞不足10％ ，原因 是肺有肺A和支气管A双重血供，而且肺组织 可以不经血管而与肺泡气直接进行气体交换。 8 DVT 血栓 脂肪 羊水 空气 肺栓塞 肺梗死 (10％±) 9 二、危险因素 PET的危险因素包括： ①静脉血液淤滞 任何可以导致 ②静脉系统内皮损伤 ③血液高凝状态 继发性 原发性 的因素 抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子异常 高同型半胱氨酸血症 抗心脂抗体综合征 纤溶酶原激活物抑制因子过量 凝血酶原20210A基因变异 Ⅻ因子缺乏 Ⅴ因子Leiden突变 (活性蛋白C抵抗) 纤溶酶原不良血症 蛋白S缺乏 蛋白C缺乏 表1 PTE的原发危险因素 表2 PTE的继发危险因素 创伤/骨折 髋部骨折 (50％~75％) 脊髓损伤 (50％~100％) 外科手术后 疝修补术 (5％) 腹部大手术 (15％~30％) 冠状动脉搭桥术 (3％~9％) 脑卒中 (30％~60％) 中心静脉插管 吸烟 妊娠/产褥期 血液粘滞度增高 血小板异常 充血性心力衰竭 (＞12％) 急性心肌梗死 (5％~35％) 恶性肿瘤 肥胖 因各种原因的制动/长期卧床 长途航空或乘车旅行 口服避孕药 真性红细胞增多症 巨球蛋白症 植入人工假体 高龄 安贞医院149例PTE患者中有13.4%是由于 心血管介入性操作而诱发。 12 恶性肿瘤 (Trousseau综合征) 表现为肿瘤细胞与凝血酶和纤溶酶产生系 统的相互作用；某些肿瘤可引起血小板抗凝血 酶和抗凝血酶Ⅲ活性下降，以及纤维蛋白原水 平升高。因此，当发生DVT而无明显危险因素 时，有必要详细询问病史，体检，查癌标，排 除肿瘤。 三、病理与病理生理 (一)PTE的血栓来源 1. 下腔V经路： 下肢深V，腘V－髂V段 ( 占50％~90％) ，盆腔V丛 2. 上腔V经路： 颈内、锁骨下V置管、V内化疗 3. 右心腔 14 (二) PTE的栓塞好发部位 血栓栓塞既可以是单一部位的也可以是多 部位的。病理发现多部位或双侧性更为常见， 栓塞部位以右侧和下肺叶较多。 ) 三病理生理改变 ( 栓子阻塞肺A及其分支 室间隔左移 左心功能受损 主动脉内低血压 右房压力个 肺循环阻力个 肺A高压 冠脉灌注压 ↓ 心肌血流 ↓ 右室后负荷个 右心室扩大 右心功能不全 低血压 休克 心输出量 ↓ 神经体液因素 低氧 1. 肺泡死腔量 2. 肺血流重新分布， / 失调 3. 呼吸面积减少 4. 累及胸膜 胸腔积液 • • 低氧 低碳酸血症 呼吸功能不全 1. 肺泡死腔量 2. 肺血流重新分布， / 失调 3. 呼吸面积减少 4. 累及胸膜 胸腔积液 • • 低氧 低碳酸血症 呼吸功能不全 18 四、临床表现 (1) 呼吸困难及气促 (80％~90％) ：是最常见 的症状，尤以活动后明显。 (2)胸痛：包括胸膜炎性胸痛 (40％~70％) 或心绞痛样疼痛 (4％~12％) 。 (4)晕厥(11％~20％)：可为PTE的唯一或首发症状。 (一)症状 20 (5) 烦躁不安、惊恐甚