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胆囊结石cholecystolithiasis 概述 病因 临床表现 诊断 治疗 * 以胆固醇结石或以胆固醇为主的混和性结石和黑色素结石为主 女性多于男性，40岁后随年龄增加而增加 * 胆绞痛 上腹隐痛 胆囊积液 Mirizzi综合症 胆总管结石、胆源性胰腺炎、胆囊十二指肠瘘、胆囊结肠瘘、胆石性肠梗阻、胆囊癌 临床表现 * Mirizzi综合症 解剖因素是胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低。 胆囊颈部的和较大的胆囊管结石持续压迫肝总管，引起肝总管狭窄，反复发 作的炎症导致胆囊肝总管瘘，胆囊管消失，结石部分或全部堵塞肝总管。 临床特点是反复发作的胆囊炎、胆管炎及黄疸。 诊断首选US检查，CT、MRI也可。 * 典型的绞痛病史 影像学检查 B超(首选) CT和MRI 诊断 * 治疗 手术治疗为主---胆囊切除是首选方法 开腹胆囊切除术（open cholecystectomy,OC） 腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC) 小切口胆囊切除术(open minicholecystectomy,MC) * 合并下列情况应考虑手术治疗： a.结石数量多及结石直径>=２~３cm。 b.胆囊壁钙化或瓷性胆囊（porcelain gallbladder）。 c.伴有胆囊息肉>=1cm d.胆囊壁增厚>3mm即伴有慢性胆囊炎 儿童胆囊结石以及无症状的成人胆囊结石一般不做预防性胆囊切除术， 约30%会出现症状或并发症而需要手术。 * 胆囊切除时，胆总管探查术的指征 1术前病史临床表现或影像学检查提示胆总管有梗阻，包括梗阻性黄疸、胆总管结石，反复发作胆绞痛、胆管炎、胰腺炎 2术中证实胆总管有病变术中胆道造影证实或扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块 3胆总管扩张直径超过1cm，胆囊壁明显增厚，发现有胰腺炎或胰头肿物，胆管穿刺出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒 4胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管 * 肝外胆管结石 原发性结石 　　主要为棕色胆色素类结石 继发性结石 　　主要是胆囊内结石排进胆管，主要为胆固醇类结石或黑色素结石；少数来源于肝内胆管结石 * 病理 胆道感染 结石引起胆汁瘀滞导致感染 感染造成胆管壁粘膜充血、水肿，加重胆管梗阻 反复的胆管炎症是管壁纤维化并增厚、狭窄，近端胆管扩张 梗阻后，胆道内压进一步增高，脓性胆汁返流入血，产生脓毒症 肝细胞损害 胆源性肝脓肿（肝细胞坏死） 胆汁性肝硬化（胆管炎的反复发作） 胆源性胰腺炎 * 临床表现 一般无症状，造成梗阻时可出现反复腹痛或黄疸，继发胆管炎时，可出现Charcot三联症 腹痛 结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，胆总管平滑肌或者Oddi括约肌痉挛所致。 剑突下或右上腹，阵发性绞痛，向右肩或背部放射，伴恶心呕吐 寒战高热 细菌及毒素逆行经毛细胆管入肝窦至肝静脉，再进入体循环，引起全身感染。 黄疸 间歇性和波动性 常伴尿色加深，粪色变浅，有时可出现皮肤瘙痒 轻重程度、发生和持续时间取决于梗阻的程度、部位和有无并发感染 * 体检 无发作时无阳性体征，或仅有剑突下或右上腹深压痛 有广泛渗出或穿孔时，可出现弥漫性腹膜炎体征 实验室检查 TB，DB，ALT，ALP 合并胆管炎时白细胞及中性粒细胞 尿中胆红素 ，尿中、粪中尿胆元均降低或消失 影像学检查 B超（首选）EUS、CT、MRCP、ERCP及PTC * 诊断与鉴别诊断 诊断 临床表现及影像学检查 鉴别诊断 右肾绞痛 肠绞痛 壶腹癌或胰头癌 * 非手术治疗： 抗感染、解痉、利胆、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、营养支持、补充维生素，护肝、纠正凝血功能等 手术治疗：为主 治疗原则：术中尽量取尽结石,解除胆道梗阻,保持胆汁引流通畅. 手术方法： 胆总管切开取石、T管引流术：腹腔镜或开腹手术 胆肠吻合术（胆汁内引流术） 治疗 * 适应症： 单纯胆总管结石 胆总管上下端均通畅，无狭窄或其他病变者 放置T管后应注意： 200~300ml/d，较澄清 拔除T管前，10-14天T管造影，造影后继续引流24小时以上再试行闭管，如无明显不适即可关闭T管 宜用橡胶T管 开腹手术4周左右拔管，腹腔镜手术适当延长 如结石残留，4-8周后待纤维窦道形成再施行胆道镜检查和取石 胆总管切开取石、T管引流术 * 胆肠吻合术 适应症 胆总管远端炎症狭窄造成的梗阻无法解除，胆总管扩张。 胆胰管汇合部异常，胰液直接流入胆管 胆管因病变而部分切除无法再吻合 手术方式 胆管空肠Roux-en-Y吻合 嵌顿在胆总管开口的结石不能取出时，可通过内镜或手术行Oddi括约肌切开取石。 * 肝内胆管结石（肝胆管结石）hepatolithiasis 病因 胆道感染 胆道寄生虫病（