工伤认定申请书_9.docVIP

工 伤 认 定 申 请 书 （工伤认定申请书及另附材料必须使用蓝黑、黑色钢笔或水笔书写） 申 请 人 用 人 单 位 单位名称 法定代表人 地 址 所属镇、街 经济性质 电子邮件 邮编 联 系 人 联系电话 手机 劳 动 者 姓 名 性 别 身份号码 户籍省份 现住地址 联系电话 邮 编 参保类型 工 种 从业时间 文化程度 关 系 人 姓 名 性 别 身份号码 与伤者关系 现住地址 联系电话 邮 编 工作单位 申请事项： 要求按照《工伤保险条例》及《上海市工伤保险实施办法》的相关规定，认定（劳动者姓名） 　　 于 年 月 日之伤害属于工伤。 二、申请事实与理由： 1.事故发生的时间及场所： 年 月 日(上、下午) 时，（劳动者姓名） 在 2.事故原因、经过或职业病发生原因（可另附页）： 3.伤害部位或职业病名称： 4.初诊时间及机构： 年 月 日(上、下午) 时，于 医院初诊。 5.诊断机构及伤害诊断：经（诊断机构名称） 诊断为（伤害诊断） 共2页，第1页 三、申请人提交如下书面材料：（所有材料一律使用A4纸张书写或复印并提供原件核对） 1．劳动合同及劳动关系成立之证明材料； 　 2．医疗诊断证明或职业病诊断证明材料； 3．用人单位营业执照复印件或工商局注册信息材料；　 4．劳动者身份证明材料； 5．安全监督、公安、司法等机关出具的事故证明材料； 6．其他材料 四、其他：（所在单位应当自事故伤害发生或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向人力资源和社会保障行政部门提出工伤认定申请） 申请人承诺提交的申请书及相关材料所载事故发生原因、经过、诊断、伤害程度等情况均客观、真实。 申请人对本次申请工伤认定事务的代理人授权如下： ①办理工伤认定申请事宜； ②提交工伤认定的相关材料；并接受调查核实； ③签收相关法律文书。 授权代理人姓名 ，男/女，系 ， 联系电话 ，文书送达地址 。 申请人接受《受理通知书》、《工伤认定书》等法律文书的方式选择为： ①自行前来领取 □ ； ②邮寄送达 □ ； ③由代理人签收 □ 。 此致 上海市闵行区人力资源和社会保障局 劳动者签名： 用人单位盖章： 年 月 日 年 月 日 共2页，第2 页 授 权 委 托 书 上海市闵行区人力资源和社会保障局： 关于________________________工伤认定一案，依照法律规定，特委托__________________（性别_______，年龄_______，工作单位__________________，住址______________________，联系电话_________________________）为我方的代理人。 委托代理权限如下（以画圈或打钩方式确认代理权限）： 1、提交工伤认定申请材料； 2、签收相关法律文书； 3、办理其他各项相