2023最新版三甲评审应知应会.docx

PAGE PAGE 10 三甲评审应知应会 **市**区人民医院 2023 年 3 月 7 日 目录 全员 3 医技护 21 临床医护人员 33 临床医技人员 48 护理人员 63 数据管理员 76 危化品科室 79 全员 1.1.1.1－医院的功能与任务 提供集医疗、教学、科研、保健和康复于一体的综合性医疗服务。 2.1.11—医院的质量管理体系是什么？ 实行医疗质量管理院、科两级责任制。 2.1.11—医院质量改进目标依据是什么？ 医院评审标准；国家医疗质量安全改进目标；国家卫健委政策；医院发展目标。 2.1.11—医疗质量管理组织体系是什么？ 医院质量与安全管理委员会及下设各质量相关委员会—各职能监管部门—科室质量与安全管理小组。院长是医院质量与安全管理第一责任人，科室主任是科室质量与安全管理第一责任人。各质量管理组织有明确的质量管理职责，通过质量管理计划的制定、质控指标的确定和控制、监管和整改，实现质量与安全管理和持续改进。 2.1.11、2.1.18.1—我院采用的质量改进的管理工具？ PDCA（戴明环）、QCC（品管圈）、RCA（根本原因分析）、HVA （灾害脆弱性分析）、FMEA（失效模式和效应分析）、6S（整理、整顿、清扫、清洁、素养、安全）等。 2.1.11.3—谁是科室的医疗质量与安全管理第一责任人科室负责人是科室医疗质量与安全管理第一责任人。 2.1.13.1—员工如何参与质量改进活动？ 科室人员均参与到质量改进活动中，有不同的分工，参与指标数据收集分析、参与科室的质量改进活动。每月讨论医疗质量与安全情况，包括核心制度、重返率、不良事件、临床路径与单病种管理、临床用药、院内感染、纠纷投诉等进行讨论分析。 —患者（及其家属）的权利有哪些？就诊者如何知晓其权利？ 患者（及其家属）的权利：医疗权；知情权；决定权；隐私权；申诉权。医院和医务人员开展医疗服务应当履行告知义务。 —患者（及其家属）的责任与义务有哪些？ 有准确、真实提供医疗资料的义务。 您有在医生指导下对治疗作出负责任决定的义务。 您在同意治疗后有义务遵循医嘱。 您住院期间须遵守医院各项规章制度与规定。 您有尊重医务人员及其它患者的义务。 您有按时、按数支付医疗费用的义务。 您有在病愈后及时出院的义务。 您有协助医院进行随访工作的义务。 —患者入院后，你询问或告知患者哪些诊疗情况，入院后与患者或家属至少应有几次诊疗目的及方案的沟通？ 从入院到出院，与患者或家属至少会有三次沟通，有：1.入院须知；2.诊疗方案及病情的告知；3.出院指导告知等。另患者在实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊检查、特殊治疗（如化疗、放疗）、使用血液制品、贵重药品、耗材前，应用简单易懂的语言与患者沟通并履行书面同意手续。 —如何满足患者宗教需求？当住院（留观）者及其家属有宗教/精神支持方面的需求时应如何处理？ 当有少数民族患者入院时，医务人员应向患者了解饮食方面的习惯和要求，并通知医院食堂，食堂应给患者提供适宜的饮食，涉及饮食禁忌的，科室应提前通知食堂。 少数民族患者入院后，责任护士应向经管医师、科主任、护士长汇报病人基本情况。科主任指定专人了解少数民族风俗和宗教信仰知识，重点了解饮食和生活习惯方面的禁忌，并在科室交班会上予以培训。 医生在病史询问过程中确认患者系少数民族或宗教信仰者后，应主动了解其在生活和饮食方面的禁忌，询问患者的需求，并在病历中做好相应记录。 在诊疗过程中，相关医务人员应做好交接工作，并通过各种途径进一步了解该民族的风俗习惯。 患者在院期间进行的宗教和民族活动，凡属国家法律允许的，医务人员要尊重和保护，在条件许可时，应主动提供相应的服务。不得嘲笑、歧视和在公共场所议论。 当患者的宗教和民族活动已经影响医院工作秩序和其他患者的就医环境时，医务人员应做好劝导工作，劝导过程注意方式方法，避免粗暴干涉，立即向医务科汇报，由医务科向分管院长汇报请求帮助协调。 —您是否接受过有关质量改进方面的培训？请举例说明。 有接受培训。 年度继续教育：线上网络学习质量改进工具与方法（医课堂等）。 医院组织对科主任、副主任、护士长、质控员、内审员、数据员进行培训，再由参培人员在科室组织培训与学习。 —医院的质量改进指标来源/院级质量监测指标优先选取原则？ 1.法律法规、行业标准、行政主管机构要求的领域；2.符合国家医疗质量安全目标、国际患者安全目标；3.符合医院宗旨和发展目标 ；4.符合以患者为中心原则；5、医院评审数据库指标；6、重点专业质量控制指标、临床实践指南、临床路径和/或临床规程的应用指标；7、高风险、高频率、易出问题的领域； 2.1.18.2—您科室有哪些质量监测指标？指标如何选择出来的？ 科室的质量指标有两类：一类是与科室工作相关的院级指标 （由医院制定），如药占