健康体检主检报告的内涵.ppt

2013-11-15 * 主检报告的撰写原则 （一）“一元化”原则： 主检医师通过其临床医学知识对受检者当次体检产生的各类数据和结果进行系统、全面分析梳理，找出彼此之间的关联性，尽可能的按照《疾病和有关健康问题的统计分类》（ICD--10）的要求，给出“一元化”的诊断。当然，健康体检项目设置具有一定局限性，可能会出现阳性结果间有一定联系，但不足以做出明确的诊断的情况，这时，应以阳性结果表达更为稳妥。 2013-11-15 * 主检报告的撰写原则 （二）排序原则： 1、高危异常结果 2、疑似或（和）新发现高危结果 3、已确诊的慢性疾病 4、其他阳性结果 如：化验指标异常，影像指标异常 5、风险因素 如：功能性检测，基因检测 2013-11-15 * 主检报告的撰写原则 （三）时效性原则 健康体检相关软件字典库（词条）和主检医师的专业知识储备必须紧跟《指南》和专家共识，随时更新，不断完善 （四）权威性原则 报告中的疾病诊断名称和阳性发现用语以“ICD---10”为标准，参照规范书写。 2013-11-15 * 主检报告的撰写原则 （五）有限性原则 健康体检的主要目的是发现危险因素和早期病变，切不可把重点放在疾病诊治上，对专科病变的诊断更应慎重。 （六）动态化原则 能反映其长期健康趋势，前后对比原则 （七）疾病诊断原则 直接确诊；间接确诊；疑似诊断。 2013-11-15 * 主检报告的撰写原则 （八）体检报告六要素 1、定位 2、定性 3、分型 4、分级分度 5、治疗评价 6、分期分层 2013-11-15 * 主检报告书写注意事项 （一）用词要精准 专科查体（或检查）是直接眼睛所见，检查看见的，要用“见”作谓语，不是“提示”；而影像学结论均为“提示”，因仪器检查是通过影像学特点或电生理表述等物理手段来记录的特征，不是直接见到的，需要用“提示”表述。如： 错误：妇科检查提示阴道粘膜轻度糜烂，眼底检查提示 胃镜检查提示…… 正确的：妇科查体见阴道粘膜轻度糜烂，眼底检查见….. 2013-11-15 * 主检报告书写注意事项 (二)注重个体化 强调个体化，结合客人既往、现在病史、烟酒嗜好、免疫接种史等具体情况进行诊断或结论的具体叙述，防止千篇一律模式化。 （三）避免自相矛盾 两种（或以上）检查结论不一致时，仅选择其中一种描述，避免自相矛盾。如：外科检查触及前列腺轻度增生，超声探查未见异常；外科查体触及双乳增生，超声探查未见异常。 2013-11-15 * 主检报告书写注意事项 （四）科学严谨性 体检报告属于正规医疗文件，应严肃认真，科学严谨，用医学术语，避免应用口语、习惯用语以及文艺语言文字进行书写。 2013-11-15 * 健康体检报告至少应包括： 1、及时发现检中、检后的重要阳性值； 2、发现重大健康问题线索； 3、影响健康的风险因素； 4、健康教育、干预与促进措施。 2013-11-15 * 健康教育、干预与促进措施 影响健康的因素有：行为和生活方式因素；环境因素；生物学因素；健康服务因素（医疗只是其中一部分）。 健康教育……..是通过有计划、有组织系统地社会教育活动，是使人们自觉地改变不良的行为和影响健康相关因素，消除或减轻影响健康的危险因素，达到预防疾病，促进健康和提高生活质量的目的。 2013-11-15 * 健康教育、干预与促进措施 健康干预……治疗性生活方式改变；膳食干预；运动干预；心理干预；药物干预；健康教育干预。 健康促进……..是促进人们维护和提高自身健康的过程，是协调社会和人群之间的战略，规定个人与社会对健康各自所负的责任，以达到促进人们社会、工作学习、生活和娱乐环境的健康，预防在生命不同阶段中相关的危险因素，促使人们降低不健康的生活方式、行为和环境所致的危险因素。 2013-11-15 * 健康教育、干预与促进措施 专项的健康管理服务 对已有慢性病的个体或发现重要阳性结果的个体可选择针对各系统专科疾病、健康危险因素进行有效服务…….开辟便捷就医绿色通道。 * 谢 谢 * 健康体检主检报告的内涵 2013-11-15 * 前言 A 体检报告是健康体检工作的重要内容之一，是健康体检的灵魂。 B 体检报告是体检机构与受检者之间信息沟通的桥梁。 C 主检报告的质量高、低取决于主检医师的知识储备、范