2023年CSCO结直肠癌-外科治疗部分(完整版) .pdf

2023 年 CSCO 结直肠癌 -外科治疗部分（完整版） = 一、基于 MMR/MSI 状态制定 M0 结直肠癌术前新辅助治疗策略 : 所有早期非转移性（ M0 ）结直肠癌的新辅助治疗，都基于微卫星不稳 定的策略来开展。 2021 版 CSCO 最新指南，针对局部晚期、不可切除的 T4b 的结肠癌， 推荐使用新辅助免疫治疗，基于 KEYNOTE 177 和 FOxTROT 的标准 化化疗，MSI-H 疗效不佳。因此外科医生认为，不可切除的 T4b 高度 微卫星不稳定的局部晚期结肠癌，应该考虑进行新辅助免疫治疗。 NCCN 指南在 2019 年就提出了 T4b 结肠癌患者应该做新辅助化疗， 2022 版才提出做新辅助免疫，比我们晚推荐了一年。 1.cT4bM0 MSI-H 结肠癌，新辅助 IO 正式写进推荐表格： 2023 CSCO 指南把推荐细化为Ⅱ级推荐，如果是 T4b 局部晚期结肠 癌会优先检测高度微卫星不稳定状态，采取新辅助免疫治疗。NICHE-2 是针对此类患者的最突出的研究。 NICHE-2 研究在 2018 年的欧洲临 床肿瘤学会（ ESMO ）会议上首次探索了微卫星高度不稳定肠癌的术 前新辅助免疫治疗。去年在 ESMO 会议上公布了 NICHE-2 研究结果， 研究对象全都是分期非常晚的高危Ⅲ期结肠癌患者，比如 T4b 和 N2 ， 也就是外科认为可切除的局部进展期患者，且全部为微卫星高度不稳 定的患者。他们都接受了 2 个周期的 PD-1 纳武利尤单抗，以及 1 个 周期的伊匹木单抗的新辅助免疫治疗，并在没有进行任何影像学评估 的情况下进行手术。这项研究主要终点是希望 95%的患者能够安全地 完成计划内 的外科手术，不会因为新辅助免疫治疗而受到干扰 。这是 史上第一次以 3 年 PFS 为主要生存终点，希望将 PFS 从 80%提高到 93% ，获益 11%。结果证明这种治疗方案非常安全，即使使用双重免 疫治疗，也只有 2%的患者可能会干扰手术计划 。从次要终点来看 ， 有 67%的患者达到 了 pCR ，而 95%的患者达到 了 MPR ，也就是在显 微镜下肿瘤细胞残留不超过 5%。因此，提示未来可能是以免疫治疗 为主的综合治疗，而不再是以外科为主。特别是对于没有发生远处转 移微卫星高度不稳定的结肠癌患者。 今年 CSCO 指南在直肠癌中的推荐考虑到了疗效和功能的平衡。即使 是非常早期的 T1、T2 病例，如果传统外科手术可能影响患者功能， 也应该首先检测微卫星高度不稳定的状态。因为对于微卫星高度不稳 定的病人，单纯的免疫治疗就能完全治愈疾病，而无需传统的放疗、 化疗和手术。 2.进展期结直肠癌以 MMR/MS 状态进行分层，增加注释：对于 dMMR 患者，可考虑新辅助免疫治疗；对于 pMMR LARC 增加多 个小样本研究显示联合 IO 可提高 pCR 的注释。 局部进展期的直肠癌，根据微卫星不稳定的状态将疾病分为 pMMR、 MSS 和 dMMR 三种类型。对于 dMMR 病例，应直接推荐术前新辅 助免疫治疗，以优先考虑功能和疗效。尽管有许多小规模Ⅱ期临床研 究支持，在 pMMR 患者中是否联合免疫进行术前新辅助治疗仍存在 争议。术前新辅助化疗加免疫有可能提高治疗效果，但是需要慎重推 荐。需参考临床研究或 以多学科讨论和案例讨论来制定治疗方案 。要 重点关注新辅助免疫治疗在直肠癌中的应用情况 。 2022 年 ASCO 和 NEJM 同步发表的重要临床研究，入组了 18 例微 卫星高度不稳定性进展期直肠癌患者，单独应用 PD-1 单抗 Dostarlimab 治疗 9 个周期， 14 个病例全部达到 cCR ，因此提出了 可以进行 watch&wait" ，不需要化疗、放疗或手术治疗。研究入组了 17 例 dMMR 的直肠癌患者，使用信迪利单抗单药新辅助免疫治疗， 患者中 cCR 和 pCR 的总体达到了 75%。 3.MSI-H 早期直肠癌 II 级推荐有保肛意愿增加 IO 推荐的注释： 这是一个非常经典的案例。入组的第 8 位病人是一位 26 岁的女研究 生，刚毕业就发现患有局部进展期的直肠癌，距离肛门只有 10