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山东省中小学生口腔疾病综合干预项目口腔检查记录表（参考）
市 县/市/区 乡镇/街道 学校 年级 班
姓名： 性别：□(1=男，2=女) 出生日期：
检查者编号：□ □ □ 住址： 家长姓名： 电话：
55
54
53
52
51
61
62
63
64
65
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
龋齿
龋齿
龋齿
龋齿
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
85
84
83
82
81
71
72
73
74
75
牙周状况：
16
11
26
46
31
36
窝沟封闭情况
牙位
萌出
牙面情况
封闭情况
检查/操作者
检查/操作日期
封闭复查情况
复查者
复查 日期
合
颊
舌
近
远
合
颊/腭
合
颊/腭
16
26
36
46
检查日期： 检查医生：
龋齿的检查指标和代码
乳牙
恒牙
A
0
无龋
B
1
有龋
C
2
已充填有龋
D
3
已充填无龋
E
4
因龋缺失
-
5
因其它原因失牙
F
6
窝沟封闭
G
7
非龋全冠
-
8
未萌牙
W
T
牙外伤
N
9
不作记录
牙周检查指标和代码
0
正常
1
有牙龈出血
2
有牙结石
9
不作记录
X
缺失牙
萌出代码
1
未萌出/缺失
2
部分萌出
3
完全萌出
封闭情况代码
1
封闭
2
未封闭
牙面情况
0
完好或浅窝沟
1
有龋
2
充填有龋
3
充填无龋
4
封闭完好
5
深窝沟
6
其它
封闭复查情况
1
有龋
2
充填有龋
3
充填无龋
4
封闭完好
5
封闭剂部分脱落
6
无封闭剂
7
其它
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