护理文书质控工作总结.pdf

护理文书质控工作总结 护理文书质控工作总结 20XX 年，在附院护理部总的护理管理体系中，护理文书 20XX 年，在附院护理部总的护理管理体系中，护理文书 质控组按照 “江西省护理文书书写规范”要求，结合医院具 质控组按照 “江西省护理文书书写规范”要求，结合医院具 体实际，对医院运行及终末病历进行了质控，现将各科全年 体实际，对医院运行及终末病历进行了质控，现将各科全年 得分情况及存在的问题进行总结及分析如下： 一、 各科得 得分情况及存在的问题进行总结及分析如下： 一、 各科得 分： 分： 三、存在问题： 三、存在问题： 1、医嘱单主要是医嘱执行后有漏签名现象；、皮试结果 1、医嘱单主要是医嘱执行后有漏签名现象；、皮试结果 有漏签字现象； 有漏签字现象； 3、评估单有漏评估现象； 3、评估单有漏评估现象； 4、评估单上主诉与病程记录中的住宿内容不一至；、评 4、评估单上主诉与病程记录中的住宿内容不一至；、评 估单上的护理措施不恰当； 估单上的护理措施不恰当； 6、护理记录单记录内容专业性欠缺，存在文字漏洞；、 6、护理记录单记录内容专业性欠缺，存在文字漏洞；、 护理记录单中对生命体征的记录有漏记情况； 四、各护理 护理记录单中对生命体征的记录有漏记情况； 四、各护理 单元得分分析： 见幻灯片 单元得分分析： 见幻灯片 五、原因分析： 五、原因分析： 1、从图表分析中可以看出，对护理文书书写要求比较 1、从图表分析中可以看出，对护理文书书写要求比较 清楚且 日常工作中对护理文书质量控制抓得比较紧的病区， 清楚且 日常工作中对护理文书质量控制抓得比较紧的病区， 护理文书质量相对稳定且在较高分值范围内；、出现这种现 护理文书质量相对稳定且在较高分值范围内；、出现这种现 象的原因有： 象的原因有： ⑴科室护理人员对 “江西省护理文书书写规范”不不够 ⑴科室护理人员对 “江西省护理文书书写规范”不不够 重视； 重视； ⑵、病人多。新入人员多，培训未及时跟进； ⑶、病 ⑵、病人多。新入人员多，培训未及时跟进； ⑶、病 区质控护士把关不严，对科室文书质控中出现的问题未及时 区质控护士把关不严，对科室文书质控中出现的问题未及时 在科室层面及时进行改进；六、改进措施： 在科室层面及时进行改进；六、改进措施： 1、在全院护士长会以上提出对病区护理人员加强专业 1、在全院护士长会以上提出对病区护理人员加强专业 素质培训及文字书写能力培训的建议； 素质培训及文字书写能力培训的建议； 2、继续在全院范围内组织学习“规范”，用以指导日常 2、继续在全院范围内组织学习“规范”，用以指导日常 工作及新人培训； 工作及新人培训； 3、根据 “等级医院”评审要求，希望在文书记录中能 3、根据 “等级医院”评审要求，希望在文书记录中能 更多地体现护理工作的整体性和预见性。 更多地体现护理工作的整体性和预见性。 七、20XX 年护理文书质量控制明星病区： 泌尿外科病 七、20XX 年护理文书质量控制明星病区： 泌尿外科病 区 肾内科病区 区 肾内科病区 附属医院护理文书质控组 黄文红 附属医院护理文书质控组 黄文红 20XX 年 12 月 31 日 20XX 年 12 月 31 日 妇科 2014 护理文书质控工作总结 妇科 2014 护理文书质控工作总结 在医院护理部及科护士长的领导及指导下，在科室各位 在医院护理部及科护士长的领导及指导下，在科室各位 护理姐妹的共同努力下，20XX 年我科护理文书工作顺利开 护理姐妹的共同努力下，20XX 年我科护理文书工作顺利开 展，一二级合格率 99%以上，全年无三四病历发生，现将存 展，一二级合格率 99%以上，全年无三四病历发生，现将存 在问题总结如下： 在问题总结如下： 一、三测单：1.有漏项现象，如年龄、血压、体重、身 一、三测单：1.有漏项现象，如年龄、血压、体重、身 高