（优质医学）日常病程记录SOAP-.pdfVIP

日日常常病病程程记记录录的的 SSOOAAPP格格式式 1 病病程程记记录录的的定定义义 ■ 病病程程记记录录是是指指继继入入院院记记录录后后，，经经治治医医师师对对患患者者病病情情 诊诊疗疗过过程程所所进进行行的的 续续性性记记录录。。内内容容包包括括患患者者病病情情 的的变变化化、、重重要要的的检检查查结结果果及及临临床床意意义义、、上上级级医医师师查查 房房意意见见、、会会诊诊意意见见、、医医师师分分析析讨讨论论意意见见、、所所采采取取的的 诊诊疗疗措措施施及及效效果果、、医医嘱嘱更更改改及及理理由由、、向向患患者者及及其其近近 亲亲属属告告知知的的重重要要事事项项等等。。 　　　　　　　 卫生部 ∶病历书写基本规范 （2010版）第二十二条． 　　　　　　　陈文彬主编．诊断学．第7版．北京：人民卫生出版社，2008：235． 2 病病程程记记录录的的分分类类 ■从记录的内容来看，可分为日日常常病病程程记记录录 （一 般病程记录）和特特殊殊病病程程记记录录两大类 （陈文 主编．诊断 学．第7版．2008：235．） 。今天我们主要讨论日常病程记 录书写一些相关问题。 3 ■ 日日常常病病程程记记录录是是指指对对患患者者住住院院期期间间诊诊疗疗过过程程的的经经常常 性性连连续续性性。。由由经经治治医医师师 写写，，也也可可以以由由实实习习医医务务人人 员员或或试试用用期期医医务务人人员员 写写，，但但应应有有经经治治医医师师签签名名。。 写写日日常常病病程程记记录录时时，，首首先先应应标标明明记记录录时时间间，，另另起起 一一行行记记录录具具体体内内容容。。 4 ■ 对对病病危危患患者者应应当当根根据据病病情情变变化化随随时时书书写写病病程程记记录录，， 至至少少每每天天11次次，，记记录录时时间间应应当当具具 到到分分钟钟。。对对病病重重 患患者者，，至至少少22天天记记录录11次次病病程程记记录录。。对对病病情情稳稳定定的的患患 者者，，至至少少33天天记记录录一一次次病病程程记记录录。。 卫卫生生部部：：病病历历书书写写基基本本规规范范．版．．第第二二十十二二条条 （（二二）） 5 日日常常病病程程记记录录 （（一一般般病病程程记记录录））的的内内容容及及层层次次 ■ 1.病人自觉症状、情绪、心理状 、饮食、睡眠、 大小便情况，可根据病情需要有针对性地记录。 ■ 2.病情变化，症状、体征的改变或有新的发现，各 项实验室及器械检查结果，以及对这些结果的分析 判断和评价。 ■ 3.各种诊疗操作的记录，如胸腔穿刺、腹腔穿刺、 骨髓穿刺、腰椎穿刺、心导管检查、起搏器安置、 各种造影检查等。