开展综合医改省级试点，提升新农合运行质量.ppt

5、加快发展商业健康保险。 ——全面推进并规范商业保险机构受托承办城乡居民大病保险。 ——加大政府购买服务力度，引入竞争机制，鼓励商业保险机构参与各类医疗保险经办服务。 ——鼓励医疗机构成为商业保险定点医疗机构，降低不合理医疗费用支出。 ——鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医保之外的需求。 ——丰富商业健康保险产品，开发面向老年人、残疾人等的保险产品。 ——加快发展医疗责任等执业保险，提高覆盖面。 ——加强监管，规范商业健康保险市场秩序，查处违法违规行为，确保有序竞争。 当前医疗服务体系面临的问题 1、看病贵，居民群众经济负担重 2、医药费用增长速度快，医保资金不堪重负 3、医疗中三多（使用药品耗材多、设备检查多、检验多）现象社会反应强烈 4、社会强烈呼唤公立医院要恢复公益性 * 1、财政对医院补助严重不足 2、医疗服务技术劳务价格偏低，难以调整到合理价格水平 3、检查和检验依据成本定价，收入有结余 4、医疗机构的补偿过多地依靠药品和耗材收入 5、诱导消费加剧了“看病贵” 6、不合理的医药费用结构引发社会的不满 当前全国公立医院经济总体运行特点与问题 * * 1、财政投入不足和扭曲了的医疗服务价格政策把医院逼入了以药补医的歧途 2、以药补医机制下的医院趋利倾向制造了虚高的药品卫生材料市场需求 3、按项目收付费的方式成为医源性的诱导消费得以发展的温床 4、顺价加价的药品卫生材料价格形成机制造就的庞大的流通领域“居间人”群体，极大增加了流通成本 5、虚高的药品卫生材料价格和迅猛增长的销售量给医保基金的安全带来极大威胁；同时，抵消了一大部分政府对医保资金投入的效果，并加重了居民群众的医疗经济负担，导致看病贵长期不能缓解 6、医院作为药品卫生材料销售领域利益共同体回收资金的终端平台承受着患者、社会舆论不满的巨大压力，医务人员成为日益而恶化医患关系的受害群体 问题分析 当前基本医保制度面临的挑战 1、筹资水平提高——如何更有效的利用医保资金：保障范围、保障内容、控制不合理医疗费用 2、人口流动性增加——医保异地就医结算机制、医保关系转移接续 3、地区和人群差异——不同制度的统筹发展，城乡、地区之间的统筹发展 4、医保管理的分割—— 医保管理体制的改革 发挥医保制度对医疗服务的协同作用 ——如何使医疗行为完全出于医学目的，不受或少受各种外部因素的干扰 1、如何激励医生出于医学目的为患者提供改善健康的适宜服务 2、遵循医学规律 3、遵循经济学规律 ——需要解决的问题：如何找到保证医疗服务质量、控制医疗成本和调动医生积极性的平衡点 1、对供方行为缺乏有效约束：过度提供服务 2、对供方行为激励不足：影响服务质量和水平,低效率，转嫁风险和责任 2014年7月，国家卫生计生委办公厅印发《关于做好新型农村合作医疗几项重点工作的通知》（国卫办基层发〔2014〕39号），就今后一个时期新农合制度支持和推动医改工作提出了具体措施要求。 基本医疗保障制度多元的利益诉求 基本职能：分担群众疾病经济风险，提高获得基本医疗卫生服务的可及性，缓解因病致贫、因病返贫。是社会保障网、安全阀。 作为卫生筹资的重要来源，基本医疗保障基金支出带动的收入占全国医疗机构医疗收入的70%以上，是医疗机构收入的主要来源。——公立医院改革 用一般诊疗费替代药品加成——基本药物制度 阶梯化的报销政策——分级诊疗体系 多种形式的支付方式——医疗行为模式的转变 差别化的报销政策——促进不同群体健康状况的改善 解决多元利益所求的方式 坚持补助需方：通过补助需方的形式来补助供方。 支持医疗机构补偿机制改革：医保支付要向体现医务人员劳务价值的项目倾斜（诊疗费、手术费、护理费等），控制或降低药品、高值耗材和大型医用设备检查治疗支出。 促进分级诊疗秩序的建立：拉大不同级别医疗机构报销比例差距，降低或者取消下转患者起付线，不按程序就诊的，可降低报销比例或不予报销。对医疗联合体，可以探索打包付费的方式。 推进支付方式改革：建立以病种付费为主的混合支付方式，建立经办机构与医疗机构、药品企业间公开透明的谈判机制和风险分担机制。 加强对医疗行为的约束激励作用：健全医保对医疗机构、医务人员用药、检查、高值耗材使用等行为的监督，加强对复诊率、转诊转院率、参保人员负担水平和核心指标的监控，定期向社会公布。 对部分病种实施特殊的报销政策：应对不同阶段，国家需要重点防治的疾病，如艾滋病、结核、重性精神疾病等。 大 病 保 险 全面推开大病保险工作 社会化的承办方式：引入商业保险机构承办大病保险。 市场化的遴选机制：各地要建立健全招标机制，规范运作，商业保险机构自愿