身体健康状况调查表完整.pdf

身体健康状况调查表 (优质文档，可直接使用，可编辑，欢迎下载） 身体健康状况调查表 (一)个人基本情况调查 1．性别: □男 □女 2．年龄:□20岁以下 □21—30岁□31-40岁 □41—50岁 □51—60岁 (二）既往慢性病患病情况调查 1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】 □高血压 □糖尿病□血脂异常□同时患□2项以上□否 2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？ □冠心病□脑卒中（中风）□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否 3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】 □颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡 □病毒性肝炎 □白内障 □青光眼 □外周血管病 □甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘 □痔疮□前列腺增生 □恶性肿瘤□无 4．过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗？ □支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎 □慢性支气管炎□食物过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过 B您对什么食物过敏吗？□没有□有 C您有对什么药物过敏吗？□没有 □有 D您知道自己对什么其他物质过敏吗？□没有□有 E您一年中什么时间过敏？ □春 □夏 □秋□冬□不定季□常年□季节转换时 □无 F您的家族中过敏性疾病史吗？□没有□有 （三）健康相关行为 8．关于吸烟 A您吸烟吗？□经常吸□偶尔吸 □从不吸(回答此项直接跳到第9题） B您一天可以吸多少烟？□每天半包□每天一包 □每天两包以上□不一定 C您的吸烟原因？【多选】□工作应酬 □周围人都吸烟,习惯成自然□吸烟有益健康 D未来几年您的吸烟情况会怎样? □增加吸烟频次和数量□维持现状□视身体状况而定 □适当控制，减少吸烟频次□打算戒烟 9．关于饮酒 A 您饮酒吗？□饮酒□偶尔□滴酒不沾(回答此项直接跳到第10题） B您通常的饮酒频次？□每天2-3次□每天1次□每周3—5次□每周1—2次□每月1次 C您的饮酒原因? 【多选】 □工作应酬多，不得不喝□朋友聚会多，联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康 D未来几年您的饮酒情况会怎样？ □增加饮酒频次和饮用量 □维持现状□视身体状况而定 □适当控制，减少饮酒量 □打算戒酒 10．关于睡眠 A您每天晚上几点就寝？□9点之前□10点左右□11点左右□12点后 B睡眠状况：□良好 □一般□差 □很差 C熬夜的原因？【多选】 □工作性质，经常夜班或倒班 □习惯晚上处理工作或学 □上网聊天或打游戏 □家庭生活习惯□天生“夜猫子”，晚上有精神 □从不熬夜 D您是否服用过安眠类药物？ □从未服用过 □累计服用过3次以下安眠类药物 □累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次 □每月服用4次以上，且尚未达到每日服用 □每日服用 E每日睡眠时间共有： □少于6小时 □6—8小时 □8-10小时 □超过10小时 11．关于饮食 A您平均每周有几天吃早餐？ □基本不吃□1-2天 □3-4天□5-6天□每天都吃 B您每日的食盐习惯？ □喜清淡□口味适中□口味偏重□口味很重 C您日常使用油脂的习惯？ □喜清淡少油食物□食油量适中□喜油量偏大的食物 □食油量较大 D您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上） □油炸□红烧 □腌制□甜食□动物内脏 □都基本不吃 残疾人调查表指标项逻辑关系 1. 基础信息部分 残疾人调查表中较多部分涉及到根据年龄的控制。本次专项调查的标准时间是2021年 1月 1 日零点，年 龄等于2021年减去出生年份再减去1(例如：出生日期是1988年8月26 日，年龄=2021-1988—1=26岁）。 1、 【R2。残疾证号】：无残疾证填写身份证号码（疑似残疾儿童填写身份证号码）。 2、 【R4。婚姻状况】:20周岁及以上填写。 3、 【R5.监护人姓名】：智力、精神和17周岁及以下残疾人填写，多重残疾中包含智力或精神残疾的，也 必填此项。 4、 【R6。本人或监护人联系 】：“固话”和“ ”任选一个必填. 5、 【R7.是否在敬（养）老院、福利院、荣军院居住】：选“是”仅填写“教育"、“社会保障”、“康 复"三个部分的调查信息，其他不需要填写。 6、 【R3.户口性质】：选“农业”时， 【R10】、【R11】、【R12】、【R19】项填写，选“非农业”时，【