糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识（2023版）解读.pptx

糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识(2023版)解读;;糖尿病肾脏病DKD是糖尿病的主要微血管并发症之一,是导致终末期肾病ESKD的首要病因?现代医学采用多重危险因素干预,如降糖?降压?调脂及肾素血管紧张素系统阻断剂(RASi)等,仍难以阻断DKD的进展。;虽然最新循证证据表明,钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)及新型盐皮质激素受体拮抗剂MRA能够降低尿蛋白?减少肾脏终点事件,但是二者降低尿白蛋白/肌酐比值UACR)不足400mg/g,相对风险减少16%~39%,剩余风险超6成以上,DKD发病率及其导致的ESKD仍呈上升趋势?;;流行病学;流行病学;DKD的定义与诊断;DKD的定义与诊断;DKD的定义与诊断;2.鉴别诊断: 临床诊断DKD时,出现以下情况之一者,则应考虑有其他非DKD的可能,具体包括: (1)1型糖尿病T1DM)病程短(<5年)或未合并糖尿病视网膜病变; (2)eGFR迅速下降; (3)尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征; (4)顽固性高血压; (5)出现活动性尿沉渣(红细胞?白细胞或细胞管型等); (6)合并其他系统性疾病的症状或体征; (7)给予血管紧张素转化酶抑制剂ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)治疗后2~3个月内eGFR下降>30%; (8)肾脏超声发现异常?推荐有条件的医院必要时行肾脏穿刺病理检查,以明确病因,指导临床治疗?;DKD评估指标及临床价值;DKD评估指标及临床价值;;;; 二?eGFR 计算eGFR推荐使用慢性肾脏病流行病学合作研究CKDEPI)公式,血肌酐易受肾外因素影响,故有条件的医院推荐加测血胱抑素,使用2012版或2021版CKDEPI公式。 三?肾小管病变的生物标志物 肾小管间质纤维化是DKD进展的重要病理改变,与尿蛋白水平多呈正相关,与eGFR呈负相关。肾损伤分子1KIM1)?肝脏脂肪酸结合蛋白(LFABP)?中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白NGAL)?尿N乙酰基βD氨基葡萄糖苷酶(NAG)等潜在的肾小管病变损伤的生物标志物不断涌现,在DKD早期诊断?病情评估和预后判断方面有一定价值。;DKD综合临床评估;DKD综合临床评估;DKD综合临床评估;DKD综合临床评估;DKD综合临床评估;DKD综合临床评估;DKD中西医结合分期辨证;DKD中西医结合分期辨证;DKD中西医结合分期辨证;DKD中西医结合分期辨证;医路有你;医路有你;医路有你; (二)兼夹证 1.湿热证:兼见胸满烦闷,纳呆泛???,小便灼热涩痛,口苦口黏,头沉重,大便黏腻,舌苔黄腻,脉滑数。 2.血瘀证:兼见舌色紫黯,肢体麻木?刺痛,舌下静脉迂曲,瘀点瘀斑,脉沉弦涩。 上述DKD分期辨证在临床上并非绝对,证候可单独出现,也可相兼出现,临床应在辨别单一证候的基础上,辨别复合证候?对每个患者要进行具体地辨证与辨病,实行病证合参?个体化治疗?同时,随着DKD病情进展,证候可出现动态变化,需认真甄别?;DKD的防治;DKD的防治;三?代谢控制 (一)降糖药 二甲双胍对T2DM微血管病变的获益主要基于其降糖作用?二甲双胍97%以原形从肾脏排泄,在肾功能不全时有加重肾脏负担的风险,推荐在中国人群中G3a期减量,G3b期禁用?目前认为,瑞格列奈?那格列奈?格列喹酮?利格列汀可全程应用?胰高糖素样肽1受体激动剂(glucagonlikepeptide1receptoragonist,GLP1RA)代表药物利拉鲁肽?度拉糖肽?司美格鲁肽?利司那肽可以减少蛋白尿等终点?SGLT2i如卡格列净?达格列净?恩格列净具有降糖以外的肾脏保护作用,可显著降低肾脏复合终点事件28%~40%,对eGFR<30ml min- (1.73m)-者不推荐使用。 ; 不同分期DKD患者的口服降糖药治疗路径见图1。 ; 不同肾功能分期患者常用降糖药物的使用推荐见表7。;; (三)调脂药 目前证据显示,良好的血脂控制可以降低糖尿病血管疾病的发生率,他汀类药物对肾功能无不良影响,在患者可耐受的前提下,推荐DKD患者接受他汀类药物治疗,但其肾脏获益临床价值仍未确定?对于他汀类药物不能耐受者,推荐使用中成药血脂康?DK D患者的调脂药治疗路径见图2。; 四?非类固醇盐皮质激素受体拮抗剂 非奈利酮是第3代强效?高选择性?非类固醇盐皮质激素受体拮抗剂?FIDELIODKD研究中国亚组分析结果显示,非奈利酮在中国T2DM合并CKD患者中,显著降低主要肾脏复合终点风险达41%,具有明确的降尿蛋白作用30%,且持续48个月。临床使用须满足eGFR≥25ml min- (1.73m)-,血钾<4.8mmol/L,同时监测血钾水平。 五?替代治疗 不能仅根据eGFR水平决定进行透析治疗?研究显示,老年ESKD患者早期透析风险增加,尤其肺部感染与早期透析相关?eGFR<