人工全髋关置换术后感染的对策.ppt

THA 术后感染的对策 人工全髋关节置换术后感染率的下降6.8%1964年---1%(0.92%)1，手术时间的缩短2，手术技巧的改善3，假体质量的提高4，围手术期的处理5，手术环境的改进6，预防抗生素使用 THA后感染人数上升的趋势关节置换病人的肯定数量增加人工全髋关节翻修病人的增加(翻修术感染率高)THA技术的推广，部分医院存在操作不规范耐药菌种的增多 THA后关节感染的危害性假体失败率高，多需进行再次手术治疗病人住院日延长，费用增加，增加幸福关节功能下降，严重可致残 感染微生物类型细菌性 革兰氏阳性菌 为主 staphylococcus aureus 60%-80%真菌性 少见，常发生于免疫力降低的患者(接受化疗或AIDS患者)病毒性 一般预后较好，通常不需外科治疗 感染发生的高危人群及易患因素全身因素： 存在全身感染状态、类风湿性关节炎、糖尿病、营养不良、低免疫球蛋白血症、癌症、化疗、既往有结核病史或肺部感染病史、长期口服激素等局部因素：髋部创伤病史、髋部手术病史、局部血肿等其它：手术时间>2小时、术前住院时间长、输血量增加、术后引流不彻底等 不怜悯况下感染发生率骨性关节炎 0.3%类风湿性关节炎 1.2%泌尿系感染 6.2%皮肤病 5.5%糖尿病 5.6% Wroblewski 1984年 感染途径切口植入物(表皮葡萄球菌易于粘附)血液 (全身感染易患因素，如尿路感染，肺部感染，感冒，抵抗力下降，拔牙等) 感染存在的缘由高危易患人群手术中污染　70%无菌操作不严格，30%空气血源性感染　皮肤、肺、泌尿生殖道人工假体因素骨水泥的运用 感染发生的环节病原菌的存在　　（reduction of bacterial contamination)细菌生存的环境 (optimize the wound environment)机体抵抗力的下降 (augmenting the host response) THA后感染的预防预防为主，围手术期处理重要术前全面严格检查预防性抗生素使用严格无菌技术缩短手术时间，削减出血术后彻底引流，加压包扎，削减血肿形成术后体温、血常规、血沉、C反应蛋白监测术中对可疑组织培育、切片，术后对引流物培育对易患人群高度凝视 诊 断 标 准存在与关节相通的伤口或窦道关节幸福伴全身感染表现，关节腔穿刺液为脓性以下检查中至少三项结果阳性：血沉、C反应蛋白、关节腔穿刺、术中冰冻切片检查、假体周围或假体表面组织的细菌培育　　　　赵建宁等，医学讨论生学报 2002 15(3) 诊断标准高危易患人群应高度怀疑术后有无感染实验室检查（血常规、ESR、CRP）关节穿刺液、引流液培育影像学检查术中对多处进行组织培育、冰冻切片检查全面综合分析　　　　Garvin et al.JBJS 77A,1995 Younger et al.JBJS 80A,1998 白细胞分类及计数对诊断假体感染敏感性20%，特异性96%急性感染期上升，并会消灭天真性中粒隐性感染常常并不上升有时存在白细胞分类及计数下降的现象抗生素应用的影响 ESR、CRP的检测ESR反应血浆中免疫球蛋白和纤维蛋白原水平CRP由肝脏生成，一种急性期反应蛋白半衰期为24ｈCRP更敏感有效准时，炎症汲取后，下降快。ESR下降慢，均为非特异性标志ESR上升应排解影响因素（红细胞形态、血浆浓度、血流状况等）动态观察可反应治疗的阶段性及对治疗效果的评价联合血常规检查可明显提高对感染的诊断率阳性标准　ESR＞30ｍｍ　　CRP＞10ｍｇ ESR的监测ESR上升对诊断感染有较高牢靠性超过85%的感染性关节ESR上升，平均为80ｍｍ　Lachiewicz et al (JBJS 1996)sensitivity 61-88% specificity 96－100 %正常关节置换术后，ESR在术后6天内可达到64 mm ，并不代表发生感染 影像学检查假体周围透亮区消灭＞2ｍｍ，假体移位下沉有反应性新骨生成，或骨膜反应骨质疏松表现虫蚀样骨溶解感染早期X线常无特异性表现当有窦道存在时，可造影检查必要时CT或MRI可帮助诊断，如对周围组织的水肿或炎性侵犯范围，死腔大小，有无关节腔液体及窦道 关节穿刺液或引流液培育有较高的诊断意义荧光显微镜观察穿刺液可提高诊断率抗生素的使用会影响结果，假阴性术中运用长针头对关节液穿刺排解标本污染情况可对标本进行细菌染色方法来提高敏感性PCR技术可以检测到极微量的细菌DNA 放射性核素检查可早期诊断有较高的敏感率89%－100%可鉴定感染性松动或无菌性松动炎症区白细胞摄取放射性核素的特性区分局部反应性充血，如手术，创伤，对假体的反应不同核素扫描