根因原因分析法（RCA）培训课件.pptx

根因原因分析法（RCA）;一、RCA基本内容介绍;何谓RCA？;RCA的发展与起源;RCA的基本原理;;哪些事件必须进行根本原因分析？;进行根本原因分析（RCA）的时机;事件发生后对病人健康的影响程度说明;二、RCA操作步骤介绍;进行RCA的“四个阶段”;步骤一;;第一阶段：进行RCA前的准备;如何让事实重现——RCA地图工具;杰西卡，17岁墨裔女孩, 先天性心脏病，心肺移植为唯一的希望； 入境US，等候移植三年，动员多方爱心； 2月6日—某人器官捐赠，几经辗转，最后找上杰西卡，经手的所有相关人员后来回想起来没有人曾留意去查捐赠者及接受者的血型； 2月7日—移植手术直到最后才发现她的血型为O型，捐赠者为A型； 2月22日—两周后，杰西卡病逝。;;要因图;步骤三：相关资料收集。 作为事件分析的佐证，最好尽快收集，以免重要的细节随着时间淡忘。 资料收集来源： 目击者说明； 观察资料、物证； 书面文件。 收集哪些资料：人员、地点、记录、流程、设备。 ;第一阶段要注意……;第二阶段：找出近端原因;步骤六：列出近端原因，再收集资料支持。 近端原因：指造成事件发生较明显或较易联想到的原因。 按以下几类：人为因素、设备因素、环境因素、其他因素。 ;步骤七：针对近端原因实施即时的改进措施。 即使分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因快速或马上实施改进，减少事件造成的影响。 ;第三阶段：确认根本原因;第三阶段：确认根本原因;第四阶段：制定和实施行动计划;总结来说，根因分析的目标是制定纠正措施方案，以减少未来类似事件发生风险的策略。 为了应对各种事件带来的挑战，医疗机构不仅仅需要了解近因，最重要的是要了解根因，以及两者之间的相互关联。许多原因只是表面上的“冰山一角”，是最显而易见、最接近患者的部分，而你不知道的是“水下”的世界，那是潜藏着的根因。