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医疗事故赔偿协议书常用版
甲方：_____（医疗机构）
乙方：_____（患方）
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
姓名：____ 年龄：_____性别：_____籍贯：_____住址：_____
身份证号：_____ 住院号：_____
疾病诊断：_____
治疗结果：_____
二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：_____
三、医疗事故原因
四、赔偿数额
1、医疗费：_____元;
2、误工费：_____元;
3、住院伙食补助费：_____元;
4、陪护费：_____元;
5、残疾生活补助费：_____元;
6、残疾用具费：_____元;
7、丧葬费：_____元;
8、被抚养人生活费：_____元;
9、交通费：_____元;
10、住宿费：_____元;
甲方_____
乙方_____
____年____月____日
医疗事故赔偿协议书常用版（二）
甲方：_____?（医疗机构）
乙方：_____?（患方）
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
姓名：??年龄：??性别：??籍贯：??住?址：
身份证号：????住院号：
疾病诊断：
治疗结果：
二、?甲乙双方共同认定的医疗事故等级：
三、?医疗事故原因
四、?赔偿数额
1、医疗费：?元;
2、误工费：?元;
3、住院伙食补助费：?元;
4、陪护费：?元;
5、残疾生活补助费：?元;
6、残疾用具费：?元;
7、丧葬费：?元;
8、被抚养人生活费：?元;
9、交通费：?元;
10、住宿费：?元;
11、精神损害抚慰金：?元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费：?元（不超过2人）
合计：???元
五、?赔偿款给付时间：
六、?违约责任
七、?其他
1、?出院处理：
2、?如为死亡患者，尸体处理
3、?其他
甲方：???????乙方：
代理人：_____??????? 代理人：_____
日期：_____??????? 日期：_____
见证人：
日期：
注：具体条款根据不同情况可以增减
医疗事故赔偿协议书常用版（三）
甲方：_____（医疗机构）
乙方：_____（患方）
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
姓名：____ 年龄：_____性别：_____籍贯：_____住址：_____
身份证号：_____ 住院号：_____
疾病诊断：_____
治疗结果：_____
二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：_____
三、医疗事故原因：_____
四、赔偿数额
1、医疗费：_____元；
2、误工费：_____元；
3、住院伙食补助费：_____元；
4、陪护费：_____元；
5、残疾生活补助费：_____元；
6、残疾用具费：_____元；
7、丧葬费：_____元；
8、被抚养人生活费：_____元；
9、交通费：_____元；
10、住宿费：_____元；
11、精神损害抚慰金：_____元；
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：_____元（不超过2人）
合计：_____元
五、赔偿款给付时间：_____
六、违约责任
七、其他
1、出院处理：_____
2、如为死亡患者，尸体处理：_____
3、其他：_____
甲方：_____ 乙方：_____
代理人：_____ 代理人：_____
日期：____ 日期：_____
见证人：____
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