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第十八章医疗与护理文件;课程内容;第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求;一、常用的医疗与护理文件;二、记录的意义;三、记录的要求;四、保管的要求;住院期间病历由病房统一保管，出院或死亡后，交病案室保存，按卫生行政部门规定的保存期限保管 体温单、医嘱单、护理记录单长期保存 门（急）诊病历自最后一次就诊起保存15年 病室交班报告本保存1年;有权复印部分病历： 门（急）诊病历、住院病历首页、体温单、医嘱单、检验报告单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病理资料 发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在场的情况下封存或启封病历;五、排列顺序;体温单 医嘱单 出入液量记录单 特别护理记录单 病室交班报告 护理病历;一、体温单;表18－1 体 温 单（范例） 姓名 刘×× 科别 骨科 病区 13 床号 1 住院号 ;（一）眉栏填写;（一）眉栏填写;（二）40～42℃之间填写;王××;王××;（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制;（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制;·;（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制;·;（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制;脉短绌的绘制;（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制;16;（四）底栏填写;1;（四）底栏填写;1;1;二、医嘱单;（一）医嘱的内容;分级护理;医院常用的外文缩写及中文意译;（二）医嘱的种类;（二）医嘱的种类;（三）医嘱的种类;（三）与医嘱相关的表格;（四）医嘱的处理;（四）医嘱的处理;（四）医嘱的处理;（四）医嘱的处理;停止医嘱 医生开写停止医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，签上全名 护士将相应执行单上的有关项目注销，注明停止日期和时间 在医嘱单原医嘱后，填写停止日期和时间，执行栏内签全名;重整医嘱 适用于：长期医嘱单超过3张，医嘱调整项目较多，手术、分娩或转科后 重整医嘱由医生进行，在原医嘱最后一行下面划一红横线，红线下用红笔写“重整医嘱”/ “术后医嘱” / “分娩医嘱” / “转入医嘱” ；再将红线以上有效的长期医嘱，按??日期、时间顺序排列抄于红线下；抄录毕核对无误后签全名 护士核对无误后在整理后的有效医嘱执行栏内签全名;3.注意事项 医嘱必须经医生签名后才有效，一般不执行口头医嘱 对有疑问的医嘱应查询清楚后执行 医嘱应每班、每日查对，每周总查对一次，查对后注明查对时间、签全名;（四）医嘱的处理;三、出入液量记录单;水的入量（ml） ;水、钠失衡;（一）记录目的;（二）记录内容-摄入量;（二）记录内容-排出量;出入水量记录单 姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 病历号 . ;（三）记录方法;（三）记录方法;四、特别护理记录单;（一）记录内容;特别护理记录单 姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 病历号 . ;（二）记录方法;（二）记录方法;五、病室（交班）报告;;(一)书写要求;(一)书写要求;（二）书写顺序;（三）交班内容;（三）交班内容;（三）交班内容;六、护理病历;护理病历的书写内容;护理病历的书写内容;谢谢！第十八章医疗与护理文件;课程内容;第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求;一、常用的医疗与护理文件;二、记录的意义;三、记录的要求;四、保管的要求;住院期间病历由病房统一保管，出院或死亡后，交病案室保存，按卫生行政部门规定的保存期限保管 体温单、医嘱单、护理记录单长期保存 门（急）诊病历自最后一次就诊起保存15年 病室交班报告本保存1年;有权复印部分病历： 门（急）诊病历、住院病历首页、体温单、医嘱单、检验报告单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病理资料 发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在场的情况下封存或启封病历;五、排列顺序;体温单 医嘱单 出入液量记录单 特别护理记录单 病室交班报告 护理病历;一、体温单;表18－1 体 温 单（范例） 姓名 刘×× 科别 骨科 病区 13 床号 1 住院号 ;（一）眉栏填写;（一）眉栏填写;（二）40～42℃之间填写;王××;王××;（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制;（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制;·;（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制;·;（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制;脉短绌的绘制;（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制;1