海南医学院第二附属病历内涵质量提升行动方案（2023 -- 2025年）(1).pptx

医海南医学院第二附属医院病历内涵质量提升行动方案（2023 -- 2025年） 2023年6月质控科背 景 简 介背 景 简 介背 景 简 介《提升病历内涵质量专项行动计划（2023-2025年）》实施病案管理医疗质量控制指标背 景 简 介目前大部分医院的病历质控水平仍有较大的提升空间，传统病历质控大多依赖于终末质控，无法实时对临床诊疗过程进行监控提醒，病历质控往往存在一定的局限性与滞后性。为深入推进健康中国建设，全面提升医疗质量安全水平，按照《全面提升医疗质量行动计划( 2023-2025年)》总体部署，以提升病历内涵质量为核心任务，制定本行动方案。行 动 目 标 通过3年行动，进一步完善病历质量管理体系和机制，全面提升医疗机构和医务人员病历质量管理意识和管理能力，进一步落实病历书写、管理和应用的相关规定，提升病历客观、真实、准确、及时、完整、规范水平。到2025年末，医院形成机制明晰、运行顺畅的院内病案质量管理体系，病历内涵质量明显提升，门(急)诊结构化病案使用率显著提高，住院病历病案首页主要诊断编码正确率不低于90%,出院患者病历归档完整率不低于98%。重 点 内 容 一、以制度落实为抓手，夯实病案基础质量 1、恪守病历书写的时限性。严格按照《病历书写基本规 范》《日间医疗质量管理暂行规定》要求及时完成各项病历 记录，重点关注首次病程记录、入院记录,抢救记录、麻醉记录、手术记录,岀院记录等关键节点的记录。严格按要求在实施相关医疗行为前完成知情同意书签署，对事后补签同意书的行为要发现一起处理一起。同时，严格落实医疗质量安全核心制度要求，三级查房记录时间和频次应当符合规定。重 点 内 容 2、保证病历资料的完整性。严格按照相关要求完成住院诊疗过程中的各项病历记录，妥善保存诊疗过程中产生的辅 助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料、知情同意书等资料，确保病历资料齐全完整。患者就诊结束后，临床科室和病案管理部门均要按照规定的顺序逐一核对各项病历资料是否齐备，是否存在缺页、缺项等问题，推动出院患者病历归档完整率逐步提升。 3、保障病历内容客观真实准确。各部分病历内容应当由亲自参与的相关诊疗活动的医务人员严格按照自身所知所见书写。上级医师必须对实习医务人员、试用期医务人员书写的病历进行审阅（修改）并签名，保障病历资料的准确性。同时，严格落实《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》, 确保病案首页数据的准确性以及与病历内容的一致性。重 点 内 容4、提高病历书写的规范性。病历记录要规范使用医学术语和缩写，常用的标量、称量使用国家计量标准和卫生行业通用标准，规范使用疾病诊断、手术操作名称和疾病诊断代码、手术操作代码，保障患者诊疗信息在医疗服务过程中传递的高效畅通及连贯性。在书写、审阅、修改病历和签署知情同意书时严格按照国家要求进行签字确认，不得仿冒他人签字。重 点 内 容 二、以临床诊疗为主线,提升住院病案内涵质量。 5、提升关键环节记录质量。着力提升首次病程记录、首次上级医师查房记录、阶段小结、转科记录、出院记录等关键环节记录质量，特别是相关记录中患者评估、病情分析、 诊疗方案拟定等情况，努力实现病例特点全面清晰、诊断依据充分可靠、鉴别诊断有理有据、诊疗计划科学详实，能够准确的反映诊疗思维和诊疗过程。 6、提升关键行为记录质量。按照国家有关规定及时记录疑难病例讨论、术前讨论、死亡讨论、手术（肿瘤放化疗）、 有创诊疗操作治疗、抢救、会诊、使用血液制品及限制级以上抗菌药物等关键诊疗行为情况，记录内容能够完整准确的反映参与人员、实施过程、使用药品耗材及血液制品、可能存在的风险及应对预案等情况，其中讨论结论相关记录应当具备完整的逻辑性，具有支撑结论性意见的依据。重 点 内 容重 点 内 容 7、提升关键结果记录质量。对患者接受的各项检查检验 （包含委托第三方的检查检验）结果进行汇总分析性记录，能够反映医师对相关结果的研判情况，不得以检验检查报告替代病程记录内容。对危急值结果要逐项记录相对应的处置措施，并在后续病历中记录处置效果情况。 8、提升关键变化记录质量。病程记录要能够及时反映患者病情变化，体现医务人员对相关病情变化的分析、思考和对诊疗方案所做的针对性调整，以及所取得的效果（病情转归、不良反应、意外情况等）。在患者出院时要客观准确的记录患者生命体征、一般状况，书写出院注意事项。 9、提升医患沟通记录质量。在与患方签署手术、有创诊疗操作、肿瘤放化疗、使用高值耗材等特殊诊疗措施的知情同意书时，应在同意书中体现手术（操作）名称、选择这些诊疗措施的理由、可能出现的主要并发症、面临的主要风险及替代诊疗方案等，并由医患双方共同签字，注明签署时间。 重 点 内 容 三、以完整准确为目标,加强非住院病历管理。 10、提升门（急）诊病历记录完整性。对初