困难救助申请表.doc

附件1： 困难救援申请表 填表时间： 年 月 日 姓 名 民 族 性 别 政治相貌 出诞辰期 身份证号 健康状况 □健康 □疾病 □残疾 病种或残疾类型 身 份 □在岗□下岗□离退休□病退病休□内退□村民□居民□农民工 困难类型 □低保线上 □享受低保 家庭地点 联系电话 工作单位 单位性质 婚姻状况 □已婚 □未婚 □离异□丧偶 能否医保 □是 □否 姓 名 性别 关系 身份证号 工作单位或就读学校 健康 月收入 状况 （元） 家 庭 成 员 情 况 经济状况  自己月均匀收入（元）： 家庭年度总收入（元）： 家庭年人均收入（元）： 致困原由（最 □自己重病 □奉养直系家属重病 □不测灾祸 □儿女上学 □残疾 □收入低没法保持基本生活 多项选择三项） □下岗失业 □其余 申 请 原 因 申请人署名： 年月日 说明：1、全部栏目照实填写，选择请在□里打√，请勿缺漏；编号由各区总工会一致填写。 2、填写疾病或残疾，须在后边填写病种或残疾类型；健康则不填写。 3、单位性质：国有、集体、外资、私营、个体等。 4、申请原由要写明何时患何病住院、住院时期治疗状况、医疗花费 和个人支付花费以及家庭在哪些方面存在困难。