黑龙江省高校学生家庭经济情况调查表.docx

黑龙江省高校学生家庭经济情况调查表 学校： 院系： 专业： 年级： 班级： 学号： 。 基 本 情 况 姓名 性别 出生年月 民 族 身份 证号 政治 面貌 在校联 系电话 家庭 通讯 信息 详细通讯地址 邮政编码 家长 姓名 手机 号码 家 庭 经 济 状 况 姓名 年龄 周岁 与学生 关系 工作(学习)单位 职业 年收入(元) 健康 情况 学生 困难 类型 1.建档立卡贫困家庭学生 □是； 2.最低生活保障家庭学生： □是； 3.特困供养学生： □是； 4.孤儿(学生) □是； 5.烈士子女： □是； 6.家庭经济困难残疾学生及残疾人子女： □是； 7.城乡低收入家庭学生 □是； 8.其他类型： □是； 影响 家庭 经济 状况 有关 信息 1.家庭成员突发重大疾病 □是； 2.家庭突发重大意外事件 □是； 3.家庭突遭重大自然灾害： □是； 4.家庭赡养、抚养无劳动能力且无经济来源的成员：□是； 5.家庭成员长期患慢性病： □是； 6.家庭5口人及以上，劳动力少，收入偏低： □是； 7.家庭适龄就学子女2人及以上：□是； 8.单亲家庭，生活负担重： □是； 9.父母年迈，劳动能力弱： □是； 10.父母无固定职业或失业，收入低： □是； 11.以上都不是： □是。 1.情况描述：家庭每年总收入( )元，人均收入( )元，每年家庭生活开销( ） 元，因( )等情况 ，今年 (□是) 或每年 (□是) 需额外支 出( )元，目前家庭欠债( )元，为顺利完成大学学业，拟进行国家助学贷款 ( )(本专科上限8000元/年；研究生上限12000元/年)元来交付大学学费和住宿费。 补充描述： 。 承 诺 盖 章 请认真阅读并抄写 本人( )所提供的个人家庭相关信息、影响家庭 经济状况等有关信息和描述信息均是真实、准确的；如本人提 供虚假信息和虚假材料所造成的个人征信污点和有关部门的惩 治等不良后果，责任由本人承担。 本人签字： 家庭所在地社区或村委会填写 1.社区(村委会)联系方式： 姓 名： 电 话： 2.社区(村委会)见证盖章： 年 月 日