PDCA在跌倒不良事件中的应用.ppt

PDCA在跌倒不良事件中的应用 事件回放 患者加7床安连弟于2012年12月25日 7:25 在神内一病区走廊打饭的过程中跌倒，护士发现后立即通知医生，医生查体病人未受伤，未予特殊处置。 不良事件发生频率的冰山示意图 隐患事件 未造成后果事件 不良事件 警戒事件 原因分析 5W1H： What: 跌倒 Where: 病区走廊 责任护士在哪里？其他护士在哪里？ （正在做晨间护理） When: 早晨7：25 Who: 什么样的病人？（老龄、体弱、左下肢类风湿性关节炎，膝关 节 肿胀。） 护士是谁？（N2） Why: 护士宣教不到位，患者风险意识不够。 How: 患者打饭过程中跌倒。 50% 100% Solution ???? ??? 护士对于跌倒原因分析 1、护士宣教不到位，患者风险意识不够。 2、患者需陪护，而无陪护。 3、无家属陪护的患者未送餐到床旁。 4、患者穿拖鞋，不防滑。 5、患者年龄偏大，身体虚弱。 6、患者左下肢类风湿性膝关节炎，膝关节肿胀。 7、地面无防滑标识。 P （制定计划） 1、责任护士对所有病人动态评估，有跌倒风险者挂警示标示、向患者及家属宣教并签宣教告知书，提高风险意识。 2、责任护士要掌握患者的基本信息及用药情况，做到心中有数，采取防跌倒措施并督导患者预防措施的落实。 3、对有跌倒坠床风险的患者严格执行交接班制度，随时检查预防措施的落实情况。 4、用降压药，镇静药，止痛药时做好疗效及副作用的观察，注意体位改变时防止跌倒。 P （制定计划） 5、加强与患者及家属的交流与沟通。关注患者的心理需求，向家属解释家属陪护的必要性，取得理解和合作。 6、对依从性差的患者及家属，责任护士应反复宣教。 7、护士发现需陪护者无家属时，应及时联系家属来院陪护。 8、家属到来之前加强巡视，及时满足病人需求，给予必要的生活帮助和护理，及时送餐到床旁，并告知患者有事寻求护士帮助。 P （制定计划） 9、移动床固定良好，安装防护栏。 10、向患者及家属宣教患者禁穿拖鞋，要穿防滑鞋，选择合身的患服，裤脚不能拖到地面。 11、保持良好的安全环境，地面平坦干燥,走廊通畅，无障碍物，光线明亮，楼道内放置防滑警示标识。 D （执行) 1.患者从入院到出院，责任护士每班均对患者进行评估，有跌倒风险者，向患者及家属反复宣教，签署宣教告知书，并悬挂警示标识。 2.责任护士掌握所管病人九知道，有跌倒风险的患者，采取防跌倒措施，督导患者预防措施的落实，并随时检查。 3.责任护士严格执行交接班制度，每班查看交班备忘录并签名。 4.对依从性差的患者及家属，发现需陪护而无陪护时，打电话联系家属来院陪护。 D （执行) 5.有跌倒风险的患者给予必要的生活帮助和护理，及时满足病人需求，并告知患者家属不在时有事寻求护士帮助。 6.加强巡视，查看移动床的固定，床档的使用。查看环境安全，楼道放置防滑警示标识。 7.为患者选择合适的患服，避免裤脚拖到地面。为患者收起拖鞋。 D （执行) 家属 患者 护士 物 陪护 晓知跌倒 危害 动态评估 防滑鞋 家属 （执行) 家属贴身陪护 ，不让病人单独活动。 预防跌倒坠床宣教告知书.doc 患者 （执行) 反复向患者讲解跌倒的危害及预防措施，以取得患者的配合。 患者发生坠床或跌倒的护理应急程序.doc 护士 （执行) 动态评估。 预防跌倒及坠床护理评估表.doc 动态评估 物 （执行) 根据患者高矮胖瘦选择合适患服,督促家属准备防滑鞋，收起拖鞋。 合适尺寸约束带 合适尺寸约束带 C（检查） 责任护士动态评估。 采取防跌倒措施，实施并检查。 健康宣教，患者及家属了解陪护的重要性。 严格交班。 巡视到位，满足病人需求。 环境安全，患服合身，病人着防滑鞋。 楼道设置防滑标识。 护士长总结 王丽英：通过这件事，举一反三，查找安全漏洞。制定预防措施，保证病人安全，护士长要监督检查预防措施落实情况。 A（调整） 向患者及家属反复宣教，仍无陪护。责任护士送餐到床旁，满足患者日常生活需求。并告知患者有事寻求护士帮助，不要自己单独活动。