甲状腺外科进展.ppt

甲状腺外科进展;甲状腺癌----广受关注的学科;甲状腺癌发病率上升;治疗手段;甲状腺癌的治疗充满困惑和争议;困惑 1;观点一: 全甲状腺切除术或近全甲状腺切除术。 （Total or Near total thyroidectomy) （欧美观点 from ATA、NCCN）;该术式理论基础;该术式缺点;对于部分低危患者 目前也有国外学者建议可行腺叶+峡部手术 （ATA、NCCN）;观点二： 甲状腺腺叶切除+峡部切除术 ;该术式理论基础 1;该术式理论基础 2;腺叶+峡部切除与全甲状腺切除 无统计学差异;该术式理论基础 3;该术式理论基础 4;甚至日本有学者对甲状腺微小癌采用随访观察; 正因为分化性甲状腺癌的特殊临床生物学行为  至今尚没有前瞻性的大样本随机对照临床研究成果 争论也许还要继续下去 ········; 长期以来，我院对单侧分化性甲 状腺癌均行患侧腺叶 + 峡部切除 术，其10年生存率为91.9%。;复旦大学肿瘤医院的观点 2;复旦大学肿瘤医院的观点 3;? 年龄 ? 性别 ? 肿瘤大小 ? 肿瘤分化情况 ? 有无包膜外侵 ? 区域淋巴结是否转移;国外低危患者标准;单侧分化型甲状腺癌的全甲状腺切除指征; 由于没有前瞻性的研究资料及影响因素太多，具体术式可以根据循证医学的原则，进一步探讨。 ;困惑 2;A 临床颈淋巴结阳性 应行功能性或根治性颈淋巴结清扫术，已成为临床共识。;Head & Neck;主张行预防性颈清扫;理论依据 1;在长期随访的临床N0患者，部分患者出现颈部淋巴结转移，给根治性手术带来困难 其中少数患者可能出现远处转移，影响预后 有资料报道：行选择性颈清扫术者的20年生存率优于未手术者。 ;功能性颈清扫术对于大多数患者破坏性较轻 对生存质量影响不大。 ;虽然分化性甲状腺癌颈淋巴结转移率较高 但其真正有临床意义的仅占15％ 可以长期观察。;在随访期间，一旦出现颈淋巴结转移 再次手术并不影响预后 也不增加手术危险性 ;对临床N0患者行选择性颈清扫术并不改善预后 但明显影响患者的外形与生活质量，尤其是年轻患者 ;分化性甲状腺癌中的滤泡状癌，颈淋巴结转移率低 以血道转移为主 故可以不行选??性颈清扫。; 对临床N0的患者可以不行选择性颈淋巴结清扫术。 我科1985～2000年治疗1 8 1例临床N0的患者，仅有10例出现颈淋巴结转移 (5.5%)。 ; 对临床N0的患者在处理原发灶时应同时清扫中央区淋巴结（VI区） 。 （主要包括：气管前、气管旁和中线Delphian淋巴结等）。;1 中央区淋巴结是甲状腺癌淋巴结转移的第一站，清扫此区可以减少颈侧部淋巴结转移的可能性。由此可见中央区淋巴结清扫术对甲状腺癌的治疗非常重要。 ;2 该手术的最大特点是：既可达到根治目的，又可保留颈部的外形和功能。 3 如在随访期间出现颈部淋巴结转移，可再实施颈清扫术，并不影响预后。;4 由于中央区淋巴结与喉返神经解剖关系密切，一期清扫可以避免此区淋巴结发生转移再次手术时因组织疤痕反应而损伤喉返神经的可能性。 ;5 根据中央区淋巴结转移数量可以预测颈侧区淋巴结转移的概率 6 可以做出更准确的临床分期 ;至少行中央区淋巴结清扫术;腔镜甲状腺癌手术 争议和展望;腔镜甲状腺癌手术现状;腔镜甲状腺癌手术争议;腔镜甲状腺癌手术;困惑 3;国内外对I131治疗;;131I清除术后剩余甲状腺组织——清甲;清甲治疗指征——存在争议;因此我们建议：对此患者行预防性I131治疗;甲状腺癌治疗的展望---个体化治疗;展望 1;WHO 公认的乳头状癌的组织学变型;高侵袭性病理亚型DTC的治疗; 微小浸润型 包膜穿透和/或少量血管侵犯 远处转移及淋巴结转移少见 广泛浸润型 周围甲状腺组织广泛受侵和/或多 个血管侵犯， 易远处转移，淋巴结转移少见 ;滤泡状癌组织学变型 ;滤泡状癌组织学变型 ;展望 2;基因检测指导个体化治疗方案----举例;甲状腺髓样癌—基因相关性肿瘤;不同位点的突变导致不同类型的遗传性MTC;一般认为甲状腺无病灶、降钙素正常者在6岁之前行全甲状腺切除术 当甲状腺有病灶，或有降钙素升高者或年龄>10岁时应行全甲状腺切除+中央区淋巴结清扫，不必行颈淋巴结清扫术 10岁前很少有颈淋巴结转移。自15岁起颈淋