老年病科护理文书书写中常见缺陷的分析及对策.doc

老年病科护理文书书写中常见缺陷的分析及对策 目录 TOC \o "1-9" \h \z \u 目录 1 正文 2 文1：老年病科护理文书书写中常见缺陷的分析及对策 2 一、护理文书书写中存在的缺陷分析 2 1.1体温单 2 1.2医嘱单 2 1.3护理记录单 2 二、对策 4 2.1增强护理人员的法律意识 4 2.2科室内组织护理文书书写的讲课 4 2.3加强护士综合素质培训 4 2.4加强医护人员间的交流，强化护理文书质量控制 5 文2：护理文书书写中常见缺陷原因分析及对策 5 1资料与方法 5 2护理文书缺陷的表现 6 2.1体温单 6 2.2医嘱单 6 2.3护理计划单 6 2.4护理记录 7 2.4.1缺乏客观性 7 2.4.2缺乏准确性 7 2.4.3缺乏及时性 8 2.4.4缺乏连续性 8 2.4.5缺乏整体性 8 2.5输液、注射执行观察记录单 9 3.1缺陷分析 9 3.2对策 10 3.2.1增强护理人员法律意识 10 3.2.3科室内多次组织护理文书书写的讲课针对护士在 10 3.2.4加强护理记录书写质量管理完善科室护士长 11 3.2.5建立良好的护患关系护士掌握良好的沟通技巧 11 3.2.6依据标准 11 原创性声明（模板） 12 正文 老年病科护理文书书写中常见缺陷的分析及对策 文1：老年病科护理文书书写中常见缺陷的分析及对策 一、护理文书书写中存在的缺陷分析 1.1体温单 眉栏漏填住院号，住院天数有误，入院时间与护理记录不一致或与医嘱时间不一致，体温、脉搏所标数据与护理记录不相符，留置尿管无标记，每周1次常规测血压、体重无记录，体重栏记录“卧床”，而护理记录无卧床记录，页数有错误，护理记录有二便失禁而体温单无失禁标记等。 1.2医嘱单 常见缺陷表现为护士甲代替护士乙签字、漏签字；不同组输液签同一时间；医嘱单漏填药物过敏试验结果；医生开具医嘱时间与护士执行时间不符合。 1.3护理记录单 (1)缺乏针对性。护理记录在不同的科室有不同的内容，但目前很多记录的内容都千篇一律，看不出各个科室的独特性，丧失了针对性，无法真实反映患者的个体特征。以糖尿病患者为例，首次患糖尿病和长期患糖尿病的护理是不同的，对其进行的健康教育也不相同，患者需要学会的也不相同。针对首次得糖尿病的患者，他们需要掌握的就是怎样正确注射胰岛素，同时还应配合医生用药，了解防止感染的知识，在出现低血糖时的自救手段；但是那些长期患糖尿病的患者需要学会的则是有关如何协调自己日常的饮食以及进行体育锻炼的知识，遗憾的是在很多护理记录中并不能有效地体现这一区别，往往只是对一种病症的护理，而不是对特定的人和特定的类型进行的护理。 (2)缺乏客观性。护士对患者的病情观察和进行效果评估时，掺入个人见解和评估不客观，如写：“本班患者生命体征平稳，病情稳定”，没有对所测数据、病人的客观表现和护理过程作客观的记录。 (3)缺乏及时性。护理文书书写应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。及时书写护理记录能保证记录真实、准确、完整，但护士还未从传统的回忆性记录模式中转变为实时记录，尤其是中午班患者发生病情变化时实施的观察、评估和措施，不及时记录的情况尤为多见。 (4)缺乏真实性。护理记录中出现数据差误，如体温单记录大便3d未解，护理记录却记录大便失禁；记录患者疾病的症状体征与实际情况不相符，如一体型肥胖的患2型糖尿病伴脑梗塞瘫痪留置鼻饲管的病人，护士的护理记录为多饮、多食、多尿，体型消瘦；护理记录中还有涂、刮或整篇同一笔迹重抄的现象。这些都使护理记录失去了真实性意义。 (5)缺乏连续性护理记录中无法有效反映出一个连续动态的护理过程，作为住院病历的一大部分，其内容包括了病患由入院直至出院期间在医院发生的所有病情变化、治疗以及护理，这是一个连续的时期，往往因为很多护理人员将护理记录当做阶段性记录，就出现了只有某一天、某一时段的病情和护理措施记录。一份能体现连续性的护理记录，尤其是反映前后两班治疗和护理之间过程的内容，有时会需要连续几个班次进行详细客观的记录，通常护理人员也只是遵照规定的护理记录频率进行记录，无法做到连续记录，有的甚至存在仅凭主观想象胡乱捏造内容，导致前后矛盾的情况。 二、对策 2.1增强护理人员的法律意识 坚决履行法律义务自从国家颁布《医疗事故处理条例》后，护理文书有其法律意义，实际上也是重要的法律文件，尤其是当遇到医疗纠纷时，更是不可或缺的重要原始依据，适用于民法、刑法等，所以说要求医护人员根据书写规范书写护理文书是履行法律义务，并不是进行