不同扳机方案对卵巢储备功能减退患者胚胎质量的影响.docx

? ? 不同扳机方案对卵巢储备功能减退患者胚胎质量的影响* ? ? 李心冰，蒋利刚，周海斌，董 珊，代彩凤，晁 岚 (山东大学齐鲁医院妇产科生殖医学中心，济南 250012) 近年随着二胎政策的开放，卵巢储备功能减退(diminished ovarian reserve,DOR)且有生育需求的女性逐渐增多。DOR患者卵巢窦卵泡数减少，对促排药物反应性降低，促排卵过程中周期取消率高、获卵少、胚胎质量差等，助孕难度较大。因此，提高DOR患者的获卵数量和质量，帮助患者获得更多移植受孕机会，是临床DOR患者实施辅助生殖技术助孕的难点。 氯米芬方案因其疗程短、重复率高、费用低，近年成为DOR患者常用的助孕方案。超促排卵方案是体外受精-胚胎移植(in-vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)助孕的关键环节，其中在卵母细胞成熟的最后阶段，通常选择使用人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)或促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin releasing hormone agonist,GnRH-a)等外源性药物模拟或诱发内源性的黄体生成素(luteinizing hormone,LH)峰以达到颗粒细胞黄素化、卵母细胞最终成熟及恢复减数分裂的目的[1]。GnRH-a扳机与HCG扳机诱导卵泡成熟及诱导排卵效果相当，但GnRH-a扳机能降低卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)的风险，在临床治疗中GnRH-a扳机的应用逐渐增加[2]。对于应用氯米芬方案的DOR患者，不同扳机方案应用效果如何，以及双扳机方案是否有助于提高其获卵数与胚胎质量，目前尚无定论。本研究通过回顾分析应用氯米芬方案促排卵的DOR患者不同扳机方案的实验室数据，进一步对比扳机时不同优势卵泡数使用不同扳机方案的应用效果，以期为DOR患者助孕扳机方案的选择提供决策依据。 1 资料与方法 1.1 研究对象 回顾分析2014年1月至2020年12月于山东大学齐鲁医院生殖医学中心行IVF/ICSI助孕治疗的2399个周期患者的临床和实验室资料。纳入标准：因输卵管梗阻、排卵障碍、男方精子因素等原因不孕，行氯米芬方案促排卵助孕治疗；符合波塞冬标准下卵巢储备低下(AMH 进一步按照扳机日超声下直径14mm以上卵泡数分为五组，分别对应卵泡数1、2、3、4和≥5个。将各组按照扳机方案分为HCG、GnRH-a与GnRH-a+HCG组，比较扳机日超声下直径14mm以上卵泡数不同时，不同扳机方案的实验室指标。 1.2 研究方法 1.2.1 促排卵方案 于患者月经来潮的第2～3天行经阴超声及血基础性激素水平检查。如无直径≥10mm的卵泡，自月经第3天起给予枸橼酸氯米芬(法地兰高特制药，塞浦路斯)口服，50mg，1次/d，同时根据患者年龄、窦卵泡数及基础性激素水平予启动剂量的促性腺激素(Gonadotropin,Gn)药物(丽申宝，注射用尿促卵泡素，丽珠制药)。促排过程中通过阴道超声和血性激素水平判断卵巢反应并调整Gn剂量。当直径>14mm优势卵泡群中直径≥16mm的卵泡数占60%以上，综合考虑患者年龄、月经周期、卵巢储备功能、自然周期排卵时卵泡大小、既往IVF周期获卵成熟度以及血性激素水平决定扳机时间，扳机日给予6000～10000IU HCG肌注、GnRH-a 0.2mg皮下注射扳机或GnRH-a 0.2mg皮下注射联合HCG 2000IU肌肉注射诱发卵泡成熟，扳机35～36h后取卵。 1.2.2 体外受精和胚胎培养 取卵后按操作常规进行体外受精，取卵后第3天观察胚胎情况，实验室根据胚胎形态进行胚胎评分。评分标准：Ⅰ级：卵裂球大小均匀，形状规则，胞质均匀清晰，碎片含量在≤5%；Ⅱ级：卵裂球大致均匀，碎片含量≤20%；Ⅲ级：卵裂球均匀/不均匀，胞质有颗粒现象、碎片含量≤50%；Ⅳ级：卵裂球不均匀、胞质有严重颗粒现象，碎片含量>50%。D3 7-9细胞的Ⅰ和Ⅱ级的胚胎属于优质胚胎。 1.2.3 胚胎移植 根据患者年龄、内膜及胚胎情况个体化处理胚胎，患者取卵日开始给予孕激素转化内膜，取卵后第3天移植1～2个胚胎，或经患者知情同意后继续培养，移植1个D5/6囊胚。如HCG日提示OHSS高风险或者孕激素水平过高，则放弃新鲜周期移植。新鲜周期移植14天后测定血液HCG水平，HCG阳性者于第28天行超声检查，有妊娠囊及原始心管搏动者为临床妊娠。 1.3 观察指标 促排卵使用Gn天数、Gn用量，扳机日直径≥14mm卵泡数量以及获卵数、卵子成熟率、受精率、优质胚胎率等胚胎实验室指标。正常受精率=2PN数/获卵数×100%；优质胚胎率=优质胚胎数/2PN