慢性硬脑膜下血肿临床路径（2009年版）.docxVIP

慢性硬脑膜下血肿临床路径（2009年版） 一、慢性硬脑膜下血肿临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为慢性硬脑膜下血肿（ICD-10：I62.006） 行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术(ICD-9-CM-3:01.3101) 释义 ■适用对象编码参见第一部分。■本路径适用对象为明确的慢性硬脑膜下血肿，不包括慢性硬脑膜下积液、慢性硬脑膜外血肿、硬脑膜下脓肿以及诊断不明确的硬脑膜下占位性病变。■慢性硬脑膜下血肿的治疗手段除钻孔引流术外，还包括开颅血肿包膜切除术及可能的去骨瓣减压等手术干预方法，本路径仅适用于钻孔引流，其他治疗方式见其他手术入路的临床路径。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社） 1.临床表现： （1）病史多不明确，可有轻微外伤史； （2）慢性颅内压增高症状和神经症状：常于受伤后1-3个月逐渐出现头痛、恶心、呕吐、复视、视物模糊、一侧肢体无力和肢体抽搐等； （3）精神智力症状：表现为记忆力减退、理解力差、智力迟钝、精神失常等； （4）局灶性症状：由于血肿压迫导致轻偏瘫、失语、同向性偏盲、视乳头水肿等。 2.辅助检查： （1）头颅CT扫描：颅骨内板下可见新月形或半月形混杂密度或等密度阴影，单侧慢性硬脑膜下血肿有中线移位，侧脑室受压；双侧慢性硬脑膜下血肿无明显中线移位，但有双侧侧脑室受压； （2）头颅MRI扫描：头颅CT不能明确者，选用头颅MRI。 释义 ■慢性硬脑膜下血肿的患者追问病史多有轻微外伤史，或者因其他疾病有长期抗凝、抗血小板治疗的病史，出血过程缓慢，早期临床症状体征不明显。出现症状时多有明显的颅内高压的表现、或合并肢体的偏瘫以及认知功能的障碍，严重者可昏迷乃至脑疝。■部分患者CT不能完全明确血肿，则可行头颅MRI平扫进一步检查，MR表现多为等T1或者长T1、长T2的硬膜下边界清楚的月牙形血肿表现；少数患者也可能有非典型形态的硬脑膜下血肿表现，遇有影像学不典型的情况时以手术确诊的情况为最终诊断。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社） 1.慢性硬脑膜下血肿诊断明确，临床出现颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗；手术首选钻孔引流，需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。 2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如果不同意手术，应履行签字手续，并予严密观察。 3.对于严密观察保守治疗的患者，如出现颅内压增高征象应急诊手术。 释义 ■临床上诊断的慢性硬脑膜下血肿多已血肿液化并且有颅内压增高的表现，手术方式首选钻孔引流术，一般引流后均能得到满意的临床治疗效果，本路径仅适用于钻孔引流的路径，如血肿形成明确包膜，引流效果不明显或引流后再次形成血肿，必要时需要行开颅血肿包膜切除术，如需开颅手术方式进行干预时，则不进入本路径，进入其他临床路径。■本病是限期手术干预，但患者明确有高颅压症状或者出现神志障碍时应行急诊钻孔引流手术，因此，急诊钻孔引流术仍使用于本路径。■因病情复杂、患者自身疾病原因或患者拒绝手术干预者，要向患者提供其他治疗方式的选择，履行医师的告知义务和患者对该病的知情权。 （四）标准住院日为9天。 释义 ■慢性硬脑膜下血肿患者入院后，常规检查准备完善后，如无明显禁忌，准备1-2天，术后恢复7-8天，必要时急诊手术，总住院时间小于9天的均符合本路径要求。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10：I62.006慢性硬脑膜下血肿疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 释义 ■本路径适用于单纯的慢性硬脑膜下血肿诊断，如患者同时有其他颅脑疾病，需要开颅或者其他的手术干预时，不进入本路径。■患者如果合并高血压、糖尿病、冠心病等其他慢性疾病，需要术前对症治疗时，如果不影响麻醉和手术，不影响术前准备的时间，可进入本路径。■如患者肝肾功能障碍、凝血功能障碍或者患有的高血压、糖尿病、冠心病等急、慢性疾病如果需要经治疗稳定后才能手术，则术前准备过程先进入其他相应内科疾病的诊疗路径。 （六）术前准备（术前评估）1天。 1.所必需的检查项目： （1）血常规、血型、尿常规； （2）凝血功能及血小板检查； （3）肝肾功能、血电解质、血糖； （4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）心电图、胸部X光片； （6）头颅CT扫描。 2.其他根据病情需要而定（如头颅M