一例多发性骨髓瘤病例回顾与思考(修改稿1).ppt

病例回顾 患者张某，男性，49岁，天津市人，2014-3-30收入肾病科。 主诉：间断性骨关节疼痛1年余，血肌酐升高6月。 当前第1页\共有38页\编于星期三\19点 现病史 现病史：患者1年前无明显诱因出现周身骨关节疼痛，于社区医院查肾功能：Bun4.4（）Cr100.6（62-115）Bua291，尿常规：PRO（+-~+），BLD（+~++），予活血止痛等对症治疗后关节疼痛缓解； 6月前患者骨关节疼痛加重，影响日常活动，遂于东丽医院查生化全项：Bun7.06，Cr133.6↑，TP70g/L，ALB51，GLB17.5↓，Ca2.9↑P1.83↑BUA499.8↑，接诊医生考虑血液相关疾病，遂建议天津市血研所进行专科诊疗； 当前第2页\共有38页\编于星期三\19点 现病史 （2013-11-25）入住于血研所，住院期间各项检查： 血常规：WBC7.01*109/L，RBC2.66*1012/L，HGB90g/L↓，HCT25%，N%82.3%↑，L%14.1%，PLT33*109/L↓ 生化全项：Bun29.4↑Cr402.78↑↑BUA490.00↑↑Ca3.74↑P1.91↑ 凝血四项：凝血酶原9.3↓部分凝血活酶时间15.1↓凝血酶时间29.4↑FIB4.3↑ 免疫全项：IgG2.52↓，IgA0.9，IgM0.09↓，IgE5.00； 轻链k定量868↑，轻链L定量5，K：L=173.1↑； β2微球蛋白：10.6mg/I↑ 免疫固定电泳（尿）：在γ区可见一条单克隆轻链k成分 染色体核型：46,XY[20] 胸部X片：全身骨骼骨质改变，考虑MM改变，两肺纹理增粗 当前第3页\共有38页\编于星期三\19点 患者骨髓活检病理 （2013-11-26）于血研所行骨髓穿刺活检，病理诊断为：骨髓增生极度活跃（80%），可见异形浆细胞广泛分布，胞体中等大，胞浆量中等，核多较规则，核位偏，核仁不明显，PAS染色示少量偏成熟阶段粒、红细胞散在分布，巨核-，CD138+，K+，λ-，CD20-，CD3-，Cd5-；结论：浆细胞骨髓瘤；多发性骨髓瘤IgAK型DS分期Ⅲ期B组 当前第4页\共有38页\编于星期三\19点 现病史 给予（2013-11-27）行BD化疗方案硼替佐米2.6mg/d第1天，2.7mg/d第4天，2.6mg/d8,2.7mgd11；地塞米松20mg/d第1、2、4、5、8、9、11、12天，化疗顺利 化疗后血肌酐仍持续增高，就诊于天津第一中心医院行血液透析联合BD方案X4（周期）控制病情，症状好转出院。 当前第5页\共有38页\编于星期三\19点 现病史 今日为求中西医结合治疗，收入我病区。现症见：神清，精神弱，贫血貌，乏力，周身骨痛，双下肢麻木，针刺样疼痛，纳少，寐欠安，小便可，24小时尿量1500ml，大便调，每日1次，舌暗苔白，脉沉细涩。 当前第6页\共有38页\编于星期三\19点 既往史 慢性肾炎20余年（自诉未长期规律治疗）； 高血压病6年余，最高血压170/90mmHg，平素口服络活喜5mgQd，血压控制在140/80mmHg左右，（半年前已不服降压药，平素血压在120/80mmHg左右）。 当前第7页\共有38页\编于星期三\19点 查体 入院查体：T：36.5℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：120/75mmHg，贫血貌，全身皮肤巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，胸廓对称无畸形，胸骨压痛阳性，双肺叩诊清音，呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音，心界不大，心音正常，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，柔软，无压痛无反跳痛。肝脏未及，脾脏未及，肠鸣音正常，未见胃肠形，双肾区无叩击痛，双下肢不肿。 当前第8页\共有38页\编于星期三\19点 入院后理化检查 生化全项：K5.78↑，CO2cp19.6↓，Bun23.06↑，Cr338.6↑，ALB44.8，GLB31.3↑； 血常规：RBC3.82*1012/L，HGB101g/L↓，HCT30%，中性粒细胞百分比68.3%，淋巴13.1%，白细胞计数6.01×109/L，血小板115×109/L； 24小时尿蛋白定量：0.36g/24h。 入院心电图：窦性心律，心肌缺血。 当前第9页\共有38页\编于星期三\19点 入院诊断： 慢性肾功能衰竭（CKD5期 （GFR：11.6ml/min/1.73m2） 代谢性酸中毒 高钾血症 肾性贫血