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乳腺癌新辅助化疗的临床选择 近年来，新辅助化疗（nac）已成为早期乳腺癌治疗的主要选择之一。然而，关于新药物的临床选择仍有争议和困惑。2018年12月21—12月22日，“广东省抗癌协会乳腺癌专业委员会年会暨圣安东尼奥乳腺癌大会精辟-南方乳腺癌论坛”在广州召开。大会针对目前乳腺癌新辅助化疗存在的诸多争议组织了国内多位著名专家进行了精彩而激烈的讨论。尽管新辅助治疗仍然存在诸多疑点，但经过热烈讨论，与会的各位专家针对相关议题达成了初步的共识，会议记录总结如下，以更好地指导广大乳腺科医生对于新辅助治疗的临床实践。 1 新辅助化疗改变了乳腺癌手术的适应证 乳腺癌的全身治疗日益受到重视，新辅助化疗的研究亦日渐深入。一般认为，新辅助化疗具有缩小肿瘤大小、降低临床分期、了解肿瘤对化疗药物的敏感度、遏制肿瘤细胞的增殖的作用。新辅助化疗的出现拓展了乳腺癌手术的适应证，改变了乳腺癌临床诊疗模式。与此同时，新辅助化疗的适应证亦在不断演变。 1.1 方案是否有效? 1990年，由Bonadonna等 新辅助化疗的一大特点在于，由于靶病灶的存在，可通过观察化疗后肿瘤和/或腋窝淋巴结的变化（大小、病理学改变等）来判断相应化疗方案是否有效。对于那些对化疗药物不敏感的患者，医生能及时调整有效化疗方案，从而避免延误治疗及术后化疗的盲目用药，术前新辅助化疗的疗效评价可为临床选择化疗方案提供可靠的依据。 新辅助化疗为乳腺癌患者提供了尽早的系统性治疗。术前患者血管完整，化疗药物可到达肿瘤内部，从而避免了患者由于术后肿瘤血管床的改变而降低肿瘤组织中药物浓度，因此术前的新辅助化疗可以提高化疗的效果；术前化疗药物的积累，可抑制手术中肿瘤细胞转移及术后微转移灶肿瘤细胞的快速生长，使得潜在微小病灶得到有效控制 1.2 新辅助化疗的适应证 据美国乳腺与肠道外科辅助治疗研究组（NSABP) 历年N C C N指南指出，新辅助化疗的适应证为：IIA期（T2N0M0）、IIB期（T2N1M0、T3N0M0）、IIIA期（T3N1M0）患者，和除了肿瘤大小之外皆符合保乳手术标准的患者。 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2017年版） 2 0 1 8年中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南（CSCO-BC指南） 综上所述，每个指南关于新辅助化疗的适应证都有所差别。而目前的国际共识认为所有需要进行辅助化疗的乳腺癌都可以给予新辅助化疗。2019年St.Gallen专家投票，对于可以保乳的II～III期三阴性和HER-2阳性乳腺癌，98%的专家推荐优选新辅助化疗。新辅助化疗的目的可以归纳为两方面：⑴以手术为目的：让不可手术乳腺癌可以手术、不可保乳乳腺癌可以保乳、不可保腋窝乳腺癌可以保腋窝；⑵以疗效为目的：治疗效果的早期评估、根据病理完全缓解（pathologic complete response,pCR）制定预后较差患者的后续强化方案、连续的组织活检以进行分子分型和生物学监测、加快新药的研发。因此，新辅助治疗的适应证不再仅仅依据临床分期，而应结合肿瘤分子分型、临床分期及患者意愿来个体化确定。 1.3 新辅助化疗的疗效 前文可以看出，新辅助化疗适应证在逐渐演变，从单纯的临床分期评估到结合免疫组化检测，将HER-2阳性及三阴性两种分子亚型纳入新辅助化疗适应证中。国内外研究的数据显示，这两个亚型的乳腺癌新辅助化疗可获得较高的pCR率，可高达40%～60%。TRAIN-2研究中，如果使用双靶治疗，其pCR率甚至可达到89%。CTNeoBCMeta分析 同时新辅助化疗疗效还能指导后续强化。目前对于新辅助化疗后没有获得pCR的这部分相对耐药患者，可以进行后续强化治疗。CREATE-X研究 综上所述，新辅助化疗的目的不再局限于手术层面的应用，更多的是需要纳入分子分型指标的综合考虑，为病人制定量体裁衣的治疗方案，并通过新辅助化疗疗效进行更为精准的预后分析，从而进一步指导不同风险患者是否需要后续强化治疗。新辅助化疗既是一种治疗手段，也是预后指标。 2 新药物组的选择 2.1 辅助化疗方案的选择 关于新辅助化疗方案的设计，2 0 1 2年德国Biedenkopf发布的《国际乳腺癌新辅助化疗专家共识》 新辅助化疗本质上也是系统治疗，而系统治疗最重要的目的是改善患者生存。Biedenkopf专家共识指出，新辅助化疗首先要改善DFS和OS，其次才是服务于手术，缩小手术范围和创伤。总所周知，辅助化疗方案研究的主要研究终点是生存指标（DFS或OS），而新辅助化疗方案的研究几乎都是以治疗反应率（如pCR）或保乳率作为主要研究终点。显然，只有辅助化疗方案才有充分证据证明其改善患者生存。因此，在临床实践中，新辅助化疗方案设计应基于“辅助方案”设计。 2.2 新辅助化疗人群的选择 “非辅助化疗方案”是否可以用于新辅助化疗方案设计？临