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脑室穿刺引流术致颅内感染的病例分析 【病历摘要】 患者男，75岁，以突发头晕、头痛伴呕吐3h为主诉于2014年3月28日入院。入院前3h吃早饭过程中患者突然感头晕、头痛，伴呕吐2次，呈喷射状，为胃内容物。家中卧床休息后症状逐渐加重，并出现呼之不应等意识障碍。入院查体：体温36.1℃，脉搏 88/min，呼吸 20/min，血压 220/132mmHg，心率 88/min。血常规：白细胞 11.5×109/L、嗜中性粒细胞 82.5%。生化：葡萄糖12.38mmol/L。尿常规：白细胞计数 21.12 个/μl。专科检查：神志淡漠，问答无言语，被动体位，肌力V级。头颅CT 检查：左侧基底节脑出血并破入双侧脑室及 3、4 脑室;双侧基底节区腔隙性脑梗死;左侧上颌窦少许炎性病变。既往：高血压病史 20 余年，2 型糖尿病病史 10 余年，脑梗死病史5 年余。曾行前列腺切除术及膀胱造瘘术。入院主要诊断：脑室出血、腔隙性脑梗死。 入院后立即给予硝普钠持续泵入，控制血压在 150/95mmHg 以下，并在局部麻醉下急行双侧脑室钻孔引流术。术后应用注射用头孢硫脒 2g，8h 1 次静脉滴注预防感染，次日停用。术后第 4 日患者咳嗽、咳痰量少。胸部 CT：双肺局部间质性改变，右肺中叶少许机化性炎症，右肺下叶肺大疱。治疗上加用注射用头孢硫脒 2g，8h 1次静脉滴注。拔除右侧引流管。术后第 6 日患者将左侧头部引流管自行拔除。术后第 9 日夜间患者开始发热，体温最高 38.5℃，给予尼美舒利片 100mg后好转。次日上午血常规：白细胞 20.5×109/L、嗜中性粒细胞 80.6%。更换菌药物为美罗培南 lg，8h 1 次静脉滴注 6d。此后几日患者仍反复发热，体温最高38.5℃。术后第12日和第13日先后行腰椎穿刺术，测脑脊液压力为 115mmH2O，末压为 70mmH2O。复查血常规白细胞仍超过正常值。脑脊液常规和生化回示：脑脊液蛋白4.30g/L、乳酸7.0mmol/L、葡萄糖1.39mmol/L、氯化物 100.0mmol/L，潘氏反应阳性（＋）、外观红色浑浊、总细胞数140 420 个/mm3、白细胞数 420 个/mm3，中性粒细胞 61%、淋巴细胞 34%。术后第 14 日患者体温降至正常。4月15日患者病愈出院。 【病例分析】 1.临床对医院感染高危人群认识不足 该患者为老年男性，入院时已有意识障碍，且患有糖尿病、高血压病多年，曾行膀胱造瘘术，提示患者属于医院感染高危人群。本次患者入院时化验血常规：白细胞11.5×109/L、嗜中性粒细胞82.5%。尿常规：白细胞21.12 个/μl。头颅CT：左侧上颌窦少许炎性病变。以上检查异常结果均提示患者入院时可能已经存在感染，但感染病灶并未明确。此外，患者自身免疫力减退，在感染的基础上急行手术治疗，发生术后感染的概率将明显增加。因此，医务人员必须认识到，此类手术预防比治疗更重要。术前准备要充分，对各种可能出现的风险和意外情况必须有充分认识，做好治疗预案。 2.抗菌药使用不当 （1）术后预防用药不当：患者入院当日急行脑室穿刺引流术，术后预防性应用注射用头孢硫脒 2g，8h 1次静脉滴注 1d。本病例为头颅部手术，术后留置引流管，感染风险高，且神经外科术后感染最常见的菌种为葡萄球菌属，特别以金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌多见，其他革兰阴性杆菌及真菌也可见到。因此，应选择对上述致病菌有灭菌活性，同时易透过血脑屏障的药物作为头颅部手术切口预防性用药。根据一代头孢硫脒药效学特点提示注射后在机体组织分布广泛，但不透过血脑屏障，因此，作为本病例手术预防用药无意义，可选用二代头孢呋辛或头孢孟多作为预防性用药。 （2）住院期间用药不合理：查看病例记录：术后第4日患者咳嗽、咳痰量少，无发热，右肺未闻及干、湿啰音。胸部CT提示双肺局部间质性改变，右肺中叶少许机化性炎症，右肺下叶肺大疱。补充诊断：肺大疱（右下肺叶）。治疗上加用注射用头孢硫脒2g，8h1次静脉滴注。根据《抗菌药物临床应用指导原则》要求：诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。本病例患者住院期间补充诊断：肺大疱不属于肺部感染，不存在使用抗菌药物指征，应视为不合理使用抗菌药物治疗 （3）患者出现感染症状时用药不当：术后第9日夜间患者开始发热，此时高度提示发生颅内感染。①选用抗菌活性强、抗菌谱广、足量易透过血脑屏障的抗菌药物，包括静脉、脑室和分流装置的储液囊内给药;②尽快明确病原体，根据药敏结果调整用药;③外科处理：加强切口换药，必要时应重新行穿刺引流术。术后第9日夜间临床应用尼美舒利片100mg 口服以退热对症治疗，易掩盖患者病情。次日才更换敏感抗菌药物美罗培南lg，1/8h 静脉滴注。此时患者血常规：白细胞 20.5× 109/L、嗜中性粒细胞 8