医院手术室感染管理质量考核标准.docxVIP

医院手术室感染管理质量考核标准（100分） 项目 考核标准 考核方法 扣分 标准 扣分及原因 得分 组织管理 （10 分） 1.健全科室的医院感染管理规章制度、工作流程和规范，并执行。2. 有健全的科室医院感染监控小组并履行职责，每季度召开会议 一次，进行质量分析及医院感染病例讨论，有记录。 3. 根据科室医院感染管理考核标准每月自查，对存在问题有整改措 施，运用管理工具进行持续质量改进分析。 4. 医务人员每年参加医院感染知识培训不少于6学时；本科室每 季 度组织感染知识培训一次，有记录、签名，定期考试。相关医院感 染知识知晓率达100虬不断强化“人人都是感控实践者”意识。5. 针对自查及职能科室反馈的问题，有原因分析、改进措施，对缺 陷跟踪评价 6.医院感染管理手册登记详细完整。 1.现场查看 资料 2.提问医 院职责及 感染知识。 . 一项不符 合要求扣 2分 .提问职 责及感染 知识一人 不掌握扣 0. 5分,不回 答扣1分 环境管理 （15 分） L建筑布局合理，三区划分明确（限制区、半限制区和非限制区），标 识清楚。人流、物流、洁污分流流程合理。 2. 设有无菌、一般、隔离手术间，每一手术间仅限一张手术床。妇 科门诊手术室除应达到手术室要求外，还应做到： ① 应分设准备间（冲洗或擦洗室）、手术间（配置一般、隔离截石 位 手术床、负压吸引装置等）、观察室、污物间等，分设患者和工作人 员通道。 ②手 术间面积符合要求（一张截石位手术床面积216m2）。 3.洁 净手术间：每天第1台手术前30min正常开启空气净化装置；连台 手术按要求进行物体表面清洁消毒，空气净化系统运行间隔时间： I级手术210min, n、m级手术220min, IV级手术2 30min； 全天手术结束并进行清洁消毒后，空气净化系统需继续运行30min； 回风口格栅应保持清洁。空气净化过滤器清洁、消毒及更换周期符 合要求。记录详实。 .非洁净手术间：各房间的空气消毒设施配置与空间体积相 符 合，消毒设施运行正常。依据产品说明书进行日常清洁、维护 ,并记录详实。 .保持环境整洁、干燥，每天手术开始前对手术间环境进行清洁。连 台手术按要求进行物体表面清洁、消毒及空气净化；全天手术结 束后，须对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。 6. 清洁工具应分区使用，实行颜色标记。 现场查看 环境碗 使用记录。 一项不符 合要求扣2 分 标准预防 （20 分） .遵循标准预防的原则，在工作中执行标准预防的具体措施。避免 针头回套等预防利器伤。 .医务人员须规范着装，进入手术室须按要求戴一次性工作 圆帽、一次性医用外科口罩、专用刷手服、每日更换，遇污染及 时更换；外出时需更换外出鞋和外出衣。 .专用鞋应能遮盖足面，保持清洁干燥；每日清洗、消毒，遇污染 及时更换 4. 参与手术人员更衣前应摘除耳环、戒指、手镯等饰物，不宜化妆； 刷手服上衣应系于裤装内，手术帽应遮盖全部头发及发迹，口罩 应完全遮住口鼻。 .对职业防护及暴露上报处置知晓率100% 24小时上报感控办。 科室有职业暴露登记，并有原因分析、培训及改进措施。 1.观察2-3 名医护人员 执行情况。 2.查看相关 资料 现1人 次违规操 作扣2分 项目 考核标准 考核方法 扣分 标准 扣分及原因 得分 消毒隔离 （25 分） .严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程。 .各手术间、各区域的门应当保持关闭状态。在满足手术基本需 要的情况下应控制手术间人数。手术中应避免人员频繁走动和随 意出入手术间。 .抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等阳性或特殊感染患者安排在隔离手 术间手术；急诊手术按感染手术对待；手术结束后须对手术间实施 终末消毒。 .进入无菌区域的物品、药品，应当拆除外包装后进行存放，设施 、设备应当进行表面的清洁处理。 5. 无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置。 6. 不同灭菌方式的无菌物品及消毒的器具、物品须分类、分柜存 放 ,有效期内使用。 7.无菌物品必须保持包装完整，并按灭菌日期顺序存放于无菌物 品柜内，并保持存放柜清洁干燥。 8. 无菌棉球、纱布的灭菌包装一经打开，必须注明开启时间，使用 时间不应超过24h；干罐储存无菌持物钳使用时间不应超过4h。9. 抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体，放置时间不应超过2h ;启封、抽吸的各种溶媒注明启用日期、时间，不应超过24h使用。 10.一次性使用医疗用品严禁重复使用，可复用消毒、火菌医疗器械 须一人一用一消毒、灭菌，用后交由医院消毒供应中心统一处 理。 11.须使用医院统一采购、有效期内、标识齐全、包装合格的一次性 使用医疗用品和消毒药械。 12. 外来医疗器械、植入器械须经医院消毒供应中心统一清洗、灭菌处 理，且经生物监测合格后方可发放使