《病历书写基本规范》PPT课件.pptVIP

整理课件ppt 现病史 发病后诊疗过程及结果 发病以来一般情况 与鉴别诊断有关的阳 性或阴性资料 伴随症状 按时间顺序书写 现病史 发病情况 主要症状特点及发展 变化情况 既往史 一般健康状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 既往史 食物或药物 过敏史 整理课件ppt 整理课件ppt 整理课件ppt 病历书写基本规范 我们为什么要写病历 医学资料的收集和保存 医学资料的传递和共享 医学思维的训练与养成 病历的医学价值 需要收集保持的资料是法定的 将信息记载于一定载体以保存之 这是最原始的病历价值 医学资料的收集和保存 这是最重要的病历价值 现代医学进入工业化时代 病历是串联医疗工厂的最重要手段 病历直接决定医疗质量和安全 医学资料的传递和共享 这是最高端的病历价值 病历为教学科研服务 病历体现思维逻辑 医学思维的训练与养成 病历是医疗活动的证据 病历包含病人隐私信息 病历的法律价值 内部责任分配证据 医疗纠纷认定证据 对第三者的证据 病历是医疗活动的证据 病历需要被保护 病历中隐私泄露要付出法律代价 隐私问题会变得越来越重要 病历包含病人隐私信息 小结 病历记载病人信息 病历决定医疗质量和安全 病历决定医疗纠纷成败 医务人员都要理解病历的价值 2010版病历书写基本规范（节选） 医务人员在医疗活动 过程中形成的文字、 符号、图表、影像、 切片等资料的总和， 包括门(急)诊病历和 住院病历。 医务人员通过问诊、 查体、辅助检查、诊 断、治疗、护理等医 疗活动获得有关资料， 并进行归纳、分析、 整理形成医疗活动记 录的行为。 病历 病历书写 定义 01 病历的基本要求 客观 真实 准确 及时 完整 规范 病历的基本要求 蓝黑 碳素 病历的基本要求 中文 医学术语 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 24小时制 病历的基本要求 出现错字 病历的基本要求 实习医务人员 试用期医务人员 本医疗机构医务人员 进修医务人员 签名问题 病历的基本要求 签署 知情同意书 需患者 书面同意的 医疗活动 实施保护性 医疗措施的 医疗活动 患者本人 法定代理人 授权人 医疗机构 负责人 或授权的 负责人 患者近亲属 法定代表人 或关系人 病历的基本要求 02 门（急）诊病历书写内容及要求 其他 医学影像检查资料 化验单（检验报告） 病历记录 门（急）诊病历首页【门（急）诊手册封面】 门（急）诊病历书写内容 门诊病历首页内容 复诊病历记录 初诊病历记录 门（急）诊 病历记录 就诊时间、科别、主诉、现病 史、既往史、阳性体征、必要 的阴性体征、辅助检查结果、 诊断及治疗意见和医师签名等 就诊时间、科别、主诉、现病 史、必要地体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等 急诊病历书写就诊时间应具体到分钟 观察期间 病情变化 诊疗措施 患者去向 急诊患者因病情需要留院观察期间的记录 急诊留观记录 简明扼要 门（急）诊抢救记录书写内容和要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行 03 住院病历书写内容及要求 入院记录 病程记录 手术同意书 麻醉同意书 输血治疗同意书 医嘱单 辅助检查报告单 病危（重）通知书 体温单 影像检查资料 住院病历 住院病案首页 特殊诊治同意书 病理资料 入院记录 死亡后24小时内完成 出院后24小时内完成 入院后24小时内完成 入院记录 再次或多次 入院记录 24小时 出入院记录 24小时内入院 死亡记录 入院记录内容 主诉 简明扼要，不得超过20个字 包括部位、症状、时间 导致第一诊断 主诉三要点 整理课件ppt 整理课件ppt