违规药品智能审核规则与应对.pptx

违规药品智能审核规则与应对医疗保险与价格管理科 2023年4月 目录01智能审核违规药品03申述注意事项04快速查询药品分类及支付限制02智能审核违规收费 01智能审核违规药品 2023年1-2月智能审核违规药品医保项目名称支付限制规则主要涉及科室总计（元）如何应对银杏叶提取物注射液限缺血性心脑血管疾病急性期住院患者；限耳部血流及神经障碍患者。支付不超过14天使用耳鼻咽喉头颈外科/老年病科/神经内科10117.8明确违规。诊断为“耳部肿物/周围性面神经麻痹/慢性心功能不全急性加重/慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染..."等均扣款康艾注射液限二级及以上医疗机构说明书标明恶性肿瘤的中晚期治疗。说明书标注肿瘤为：原发性肝癌、肺癌、直肠癌、恶性淋巴瘤、妇科恶性肿瘤。肿瘤科5830.8必须是说明书上标注的肿瘤方能支付人血白蛋白限抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水的患者，且白蛋白低于30g/L使用骨科/呼吸与危重症医学科/呼吸与危重症医学科/新生儿科4000申述材料必须提供检验报告；申述关键词:白蛋白低于30g/L注射用生长抑素限胰腺手术，严重急性食道静脉曲张出血，可支付天数5天，实际开具16天，超出11天神经外科-王彬/消化内科/肝胆胰外科2195.16脑出血后遗症不予支付。使用时间超过5天，直接扣款。注射用门冬氨酸鸟氨酸限肝性脑病使用肝胆胰外科-谢宇辉1864.96明确违规。肝性脑病以外的诊断均不支付。盐酸溴己新注射液限无法使用相关口服制剂的患者老年病科/呼吸与危重症医学科/泌尿外科/肾内内分泌科1221报销限制调整-取消 康艾注射液说明书 医保项目名称限制规则主要涉及科室总计（元）如何应对苦碟子注射液明确冠心病、心绞痛、脑梗塞诊断的患者使用心血管内科/神经内科703.68明确违规。头晕/眩晕/慢性心力衰竭等均不符合支付限制利伐沙班片限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤、深静脉血栓、肺栓塞患者；下肢关节置换手术患者使用骨科/呼吸与危重症医学科/心血管内科/眼科622.5报销限制调整-取消静注人免疫球蛋白(PH4)限原发性免疫球蛋白缺乏症；新生儿败血症；重型原发性免疫性血小板减少症；川崎病；全身型重症肌无力；急性格林巴利综合征使用新生儿科620新生儿高胆红素血症不符合支付条件人促红素注射液限肾性贫血、非骨髓恶性肿瘤化疗引起的贫血使用肾内内分泌科/肿瘤科516.01病程记录和申述关键词：肾性贫血、非骨髓恶性肿瘤化疗引起的贫血多索茶碱注射液限无法口服且氨茶碱不能耐受的患者使用肝胆胰外科/呼吸与危重症医学科/老年病科/胃肠外科508.07报销限制调整-取消注射用头孢西丁钠限有明确药敏试验证据或重症感染的患者使用妇科463.2病程记录的书写注射用托拉塞米限需迅速利尿或不能口服利尿剂的充血性心力衰竭患者使用肾内内分泌科/呼吸与危重症医学科/心血管内科405.84明确违规，不申述。蔗糖铁注射液蔗糖铁注射液限本品适用于口服铁剂效果不好而需要静脉铁剂治疗的病人肾内内分泌科/妇科303.8病程记录和申述关键词：口服铁不耐受/口服铁效果不佳 02智能审核违规收费 2023年1-2月智能审核违规收费医院项目名称违规金额（元）存在问题涉及科室如何应对氧气吸入中心给氧(持续吸氧)/氧气吸入中心给氧(持续吸氧)(不足12小时)31792超频次骨科/泌尿外科/呼吸内科/全科医疗科/肾内内分泌科1.吸氧总天数不超过住院总天数，加强出院前的核查。2.无创辅助通气/呼吸机辅助呼吸，均含氧气吸入。氧气吸入低流量给氧(持续吸氧)1514超频次全科医疗科无创辅助通气(持续气道正压(CPAP)使用非高频喷射通气呼吸机)2278超频次全科医疗科呼吸机辅助呼吸（非高频喷射通气呼吸机）225超频次全科医疗科冠状动脉造影术5830冠脉血管内超声检查术（IVUS）与冠状动脉造影术，重复收费心血管内科经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）与局部浸润麻醉构成重复收费。经血管治疗的服务价格含局部麻醉和数字剪影（DSA）引导费心血管内科特异性感染手术加收免疫报告提示感染待确定切出院证无HIV诊断，需提供疾控的确诊结果手术麻醉科 项目名称扣款金额支付限制存在问题整改措施作业疗法3049.2限器质性病变导致的生活、工作能力障碍1.时间未做够45分钟（治疗单只有20分钟作业疗法）；2.病历中无治疗单；3.治疗单患者未签字；4.治疗单次数记录不够与收费次数不符1.严格把握病人情况是否适合使用该项目；2.治疗时间为45min/次；3.做好治疗单记录，包括患者签字等；4.记录单与收费一致运动疗法1482运动疗法限器质性病变导致的肌力、关节活动度和平衡功能障碍的患者 医院项目名称 违规金额（元）存在问题涉及科室如何应对麻醉中监测一级2390与麻醉收费不