ICU谵妄病人的护理.ppt

普通病房有鬼吗？ 哪些人会见到鬼？ 遇到鬼要怎么办？ 谵妄的发生概率 为什么ICU病人容易发生谵妄呢？ ICU病房及病人的特点 1、ICU患者病情危重，多为术后病人，疾病本身产生的疼痛、电解质紊乱及其他不适，容易使患者发生谵妄。 2、ICU常用药物如镇静剂、止痛剂的使用可以增加患者谵妄的发生率。 3、ICU患者经曾需要一些侵入性治疗如：气管插管、气管切开、抽血等治疗手段所产生的痛苦。 4、ICU 工作繁忙，患者整日见到的是忙碌的医务人员和密集的监护仪器，缺乏有效的沟通和交流。 5、ICU病人多被约束，活动受限，舒适改变。 6、ICU昼夜不不灭的灯光和各种监护仪器的报警声、同室病患的呻吟声和抢救患者等，都给患者过量的视听觉负荷，容易产生焦虑、恐惧心理。 7、ICU的特殊治疗及护理多，患者经常从睡眠中被惊醒，睡眠时间减少，睡眠质量差。 8、被迫暴露身体，使患者感到羞愧和人格受侵犯。 9、ICU限制探视时间使患者缺 乏安全感，患者容易产生焦虑. 谵妄有什么危害呢？ 谵妄一天，死亡率增加10%； 气管插管的病人难以拔管，已经拔管的病人容易再次插管。 使患者发生认知损害 使住院时间延长，治疗费用增加 易发生坠床、非计划性拔管等事件 浪费医护人员精力 谵妄的临床表现： １.精神状态突然改变或起伏不定 患者是否出现精神状态的突然改变在过去24h 行为反常起伏。 ３.思维无序 若患者已脱机拔管，其思维无序或不连贯表现为对话散漫离题，思维逻辑不清，或主题变化无常。 若患者是在带呼吸机状态下，能否正确回答以下问题： （1）:石头会浮在水面上吗？ （2）:海里有鱼吗？ （3）:一磅比两磅重吗？ （4）:你能用锤子砸烂一颗钉子吗？ 在整个评估过程中，患者能否跟得上问题和指令？ （1）:你是否有一些不太清楚的想法？ （2）:举这几个手指头（检查者在患者面前举两个手指头） （3）:现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。 ４.意识变化程度 清醒：正常自主的感知周围环境，反应适度。 警醒：过于兴奋。 嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，对来访者无自主应答、予轻微刺激就变得完全觉醒并应答适当。 昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，或对来访者无自主应答，当子强刺激时，变成完全无意识或反应异常，需要强烈或反复刺激才能唤醒，当刺激停止时又重新进入无反应状态。 昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，对来访者无自主应答，因而即使使用强刺激，交流也无法进行。 减少应激源 根据谵妄的病因，减少或是尽量避免诱发患者发生谵妄的因素。如： 保持环境的舒适 舒适的环境不仅可以预防患者谵妄的发生，还可以减少谵妄的时间。但ICU是个特殊的病房，要保持环境的舒适困难比较大，我们只能尽我们最大的能力来保持环境的舒适。 保证睡眠 最大限度地降低各种监护仪的报警声音 夜间尽量协调和减少护理操作 强迫体位及使用约束的患者使患者保持舒适的体位 在不影响医疗护理的前提下，夜间适当将调整病区灯光亮度 夜间合理使用镇静药，改善睡眠 减轻疼痛 疼痛可致谵妄发生 正确评估疼痛程度 减少或消除疼痛刺激源 合理应用镇痛药物 运用暗示疗法、音乐疗法、交谈及给予舒适体位等非药物镇痛法 弹性探视 促进患者、家属、医护人员的和谐，疾病的恢复 满足病人情感和精神上的需要, 促进病人身心两方面康复起到很大的作用 提高家属对医院满意度 药物监测 预防并发症 防止导管的脱出 防止坠床的发生 出现谵妄时，往往表现为拒绝治疗、躁动，容易发生坠床等安全问题。应给谵妄的病人加上床栏，床头粘贴“防坠床”醒目的安全警示牌。严格执行床旁交接制度，填写坠床危险因素评估表和采取相应的措施。护士可以用自己的手握住患者的手，轻拍病人的肩部或轻揉按摩背部，一方面给予病人一定的约束，防止乱抓扯、自主起床或剧烈躁动，另一方面能增加护士对病人的亲切感。护士针对患者不同的情绪反应给予耐心的解释和安慰。对于术后需要固定者进行相关指导，告知患者应保持最佳的位置，避免活动后对伤口愈合的不良影响。如脊柱手术、全髋置换术，一旦患者躁动处理不好会对手术效果造成很大的影响，引起手术失败。 防止压疮及抓伤、误伤 做好生活护理，加强监护，防止意外发生。床单位整洁及患者自身清洁。老年患者，由于代谢降低，皮肤弹性下降，疾病需要卧床，体位限制，以及谵妄后躁动等常易导致皮肤受损。护理上应及时更换被服，在病情允许范围内协助舒适体位，防止骨突部位皮肤受压时间过久，在尾骶部使用康惠尔溃疡贴保护皮肤，防止压疮发生。谵妄患者由于精神运动异常，稍不注意即可发生意外，护理上应提供舒适的环境，保证病房安静、光线柔和、温