神经外科重症患者的营养治疗.ppt

编辑ppt 反流和误吸高风险患者：复尔凯螺旋型鼻肠管（Flocare Bengmark) 胃肠道功能 置管时机 结果 卒中及脑外伤发生后24小时内患者可有胃瘫，但可以较好地耐受空肠营养 24小时内自行通过率可以达到50%,72小时的通过率更高 50%的小肠内喂养机会 促胃动力药物：提高幽门后置管成功率 国外：胃复安 、红霉素 国内：吗丁啉 编辑ppt 经皮内镜下胃造口术 (percustanous endoscopic gastrostomy, PEG) 就是这么容易 编辑ppt 什么时候启动营养治疗？ 三、营养治疗的时机 编辑ppt 肠内营养开始时机 神经外科重症管理专家共识： ?建议早期开始营养治疗。 应在发病后24-48h内开始肠内营养， 争取在48-72h后到达能量需求目标。 编辑ppt When should we start nutritional support? As early as possible EN治疗能早即早 Within 24-48 hours 24-48小时启动EN治疗 Do not wait for bowel sounds 不要等待肠鸣音 Hemodynamically stable on pressors 血流动力学稳定 营养治疗：及时补充优于事后纠正 Martindale RG, Crit Care Med 2009;37:1757-61. 美国肠外肠内营养治疗指南 编辑ppt 早期肠内营养对应激性溃疡的预防作用 缓冲胃酸 给黏膜直接提供能量 诱导粘液分泌 促进黏膜血流 刺激肠内淋巴组织，增强免疫 持续EN可将胃内pH提升至3.5 创伤后早期EN对应激性溃疡的预防作用较抗酸剂更有效 机理 编辑ppt 胃肠道是炎症反应的放大器 感染、大手术、严重创伤、休克 胃肠道缺血—再灌注损伤 炎症因子大量释放 肠粘膜上皮细胞水肿坏死 化学屏障 遭到破坏 机械屏障 遭到破坏 肠道动力下降 免疫功能受抑制 肠道细菌过度增殖 生物屏障 遭到破坏 免疫屏障 遭到破坏 小肠绒毛萎缩 、肠粘膜变薄、消化吸收功能下降 禁食、肠外营养 + + + 细菌、内毒素移位 感染、 MODS 颅脑损伤患者感染率50·70% 肠粘膜屏障功能被破坏 编辑ppt 有肠内营养禁忌症，如麻痹性和机械性肠梗阻、消化道活动性出血及休克，严重腹泻、顽固性呕吐和严重吸收不良综合症等 有营养风险，但无营养不良的患者入住ICU开始早期EN，如果7d内无法达到目标量时，第8天开始联用PN ———Casaer MP, et al. N Engl J Med, 2011 如果患者入ICU前身体健康且没有营养不良，肠外营养应在住院7d后才开始。 EN达到摄入量的60%以上，不必联用PN 什么时候用PN? ASPEN 2009 ASPEN 2009 美国肠外肠内营养治疗指南 早期EN：循序渐进， 无需急着达到目标量 编辑ppt 肠外营养配方的基本要求 正常 应激 ICU 总能量kcal/kg/d 30-35 20-25 15-20 氨基酸g/kg/d 0.8-1.0 1.0-1.2 1.2-2.0 热氮比 150:1 150-100:1 100:1 碳水化合物g 100g，不超过400g/d 碳水化合物热占比% 30-40 脂肪g/kg/d 1 1-1.5 1.5 脂肪热占比% 20-30 30-40 40-50 糖脂比 1:1或3:2 水 每1kcal能量给水1-1.5ml 编辑ppt 氨基酸 氨基酸（Amino acid）是构成蛋白质(protein)的基本单位，赋予蛋白质特定的分子结构形态，使它的分子具有生化活性。蛋白质是生物体内重要的活性分子，包括催化新陈代谢的酶 。 作用： 1、起氮平衡作用 2、转变为糖或脂肪 3、产生一碳单位 4、参与构成酶等 编辑ppt 碳水化合物 葡萄糖是PN最常选用的能量制剂，临床上常配制成5%、10%、25%、50%等规格的注射液，70%葡萄糖注射液专供肾功能衰竭患者使用。 临床常用制剂还有果糖、麦芽糖及糖醇类。 不主张单独应用葡萄糖制剂，而应与脂肪乳剂合用，以减少葡萄糖用量，避免糖代谢紊乱的发生。 在大量输注葡萄糖时，需补充适量胰岛素。 编辑ppt 补充碳水化合物需注意 每g葡萄糖提供的热量为4Kcal，为脑神经系统、红细胞必须的能量物质，肝功能衰竭时需避免低血糖； 过多葡萄糖的补充，增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝功能损害与瘀胆发生，COPD患者脱机困难； 营养支持期间血糖水平